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Place des Préparations Pour Nourrissons

Date de dernière modification : mars 30, 2021 Place des préparations pour nourrissons

Comparaison : lait maternel - PPN – lait de vacheIndications des PPNComment prescrire une PPN ?Quelle PPN proposer ?Ressources

	LAIT MATERNEL	PPN ⁽¹⁾ La commission européenne. Règlement délégué (UE) 2016/127 de la Commission du 25 septembre 2015 complétant le règlement (UE) n° 609/2013 du Parlement européen et du Conseil en ce qui concerne les exigences spécifiques en matière de composition et d’information applicables aux préparations pour nourrissons et aux préparations de suite et les exigences portant sur les informations relatives à l’alimentation des nourrissons et des enfants en bas âge (Texte présentant de l’intérêt pour l’EEE) [Internet]. JO L 25 du 2.2.2016 p. 1–29. Disponible ici	LAIT DE VACHE ⁽²⁾ Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments. Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents – Livret d’accompagnement destinés aux professionnels de santé. 2004.
Protéines	Peu : 0,8 à 1,2 g/100ml de lait avec : 40% de caséine (protéine non soluble) 60% de protéines du lactosérum (protéines solubles) dont les Immunoglobulines Un apport protéique faible limite le rebond d’adiposité précoce et diminue le risque d’obésité à long terme. Pourcentage élevé de protéines solubles contribuant à une meilleure vidange gastrique. Rôle anti infectieux des immunoglobulines.	En plus grande quantité : 1,36 g/100ml en moyenne. Les taux de caséine et de protéines du lactosérum sont variables. Absence d’immunoglobuline.	En plus grande quantité : 3,4 g/100ml avec : 82% de caséine 18% de protéines du lactosérum Absence d’immunoglobuline
Lipides	3,5 g/100ml avec présence d’une lipase dépendante permettant une meilleure digestibilité. Riche en cholestérol. Présence naturelle d’acides gras essentiel, dont l’acide docosahexaénoïque (DHA), un acide gras polyinsaturé de la famille des omégas 3, qui intervient au niveau du développement cérébral.	Enrichi en acides gras essentiels par rapport au lait de vache. Peu de cholestérol. Obligation récente d’enrichir en acide docosahexaénoïque (DHA).	La teneur dépend en fonction du type de lait : entier, écrémé ou demi-écrémé. La teneur en lipides dans le lait entier est proche de celle du lait maternel (mais moins bonne digestibilité, coefficient d’absorption des graisses inférieur et pauvre en acide gras essentiels).
Glucides	7,5 g/100ml de lait avec 6,3g de lactose et 1,2 g d’oligossacharides. Les oligosaccharides constituent des prébiotiques. Ils jouent un rôle dans la mise en place de l’écosystème bactérien colique. Protection contre les infections.	Glucides (de 5,4 à 8,4 g/100ml) tels que lactose, maltose, saccharose, fructose Parfois amidon en épaississant	Quasiment exclusivement du lactose
Azote et sels minéraux	Faible teneur (2,5 g/L), qui limite la charge osmolaire rénale	Réduction du taux de sels minéraux par rapport au lait de vache mais reste supérieur au lait maternel	Riche en sodium
Fer	Très faible concentration mais excellente biodisponibilité	Enrichi en fer	Pauvre en fer
Vitamines K et D	Vitamine K : apport insuffisant La vitamine D est également insuffisante	Enrichi en vitamine K et D Cependant, une supplémentation en vitamine D reste nécessaire (à un dosage inférieur par rapport aux nourrissons allaités)
Densité calorique	Faible	Plus élevée	Dépend de s’il s’agit de lait entier ou écrémé. Moins riche que les PPN.
Variabilité	Le lait varie pour s’adapter aux besoins de l’enfant : au cours de la tétée (s’enrichit en graisses et en micelles de caséine quand le sein se vide), au cours de la journée et au fil des mois	Stable dans le temps	Stable dans le temps, les différences sont entre lait entier, demi-écrémé ou écrémé
Autres	Hormones, Facteurs de croissance, Cellules immunocompétentes, Cytokines, Flore bactérienne lactée	Absent	Absent

Indications médicales aux Préparations Pour Nourrissons ⁽³⁾ Kellams A, Harrel C, Omage S, Gregory C, Rosen-Carole C, the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #3: Supplementary Feedings in the Healthy Term Breastfed Neonate, Revised 2017. Breastfeeding Medicine. mai 2017;12(4):188‑98. ⁽⁴⁾ Duclos Camille et Duranton Betty. Série de revues narratives de la littérature autour des troubles de la croissance pondérale chez les bébées de 0 à 6 mois exclusivement allaités au sein [Thèse de médecine]. 2020.

Nourrisson

Mère

Hypoglycémie documentée
Signes cliniques et/ou biologiques de déshydratation
Perte de poids de corps de plus de 8 à 10 % ou poids inférieur au 3ème percentile pour l’âge
Moins de 4 selles au 4ème jour de vie, persistance de selles méconiales au 5ème jour de vie
Hyperbilirubinémie
Pathologies métaboliques nécessitant un apport en micronutriments particulier
Galactosémie congénitale

Retard de sécrétion initiale du lait (plus de 120 h après l’accouchement) et prise inadéquate par l’enfant
Insuffisance de lait primaire
Prise de médicament nécessaire et incompatible avec l’allaitement
Séparation temporaire de la mère et de son enfant, avec impossibilité de tirer son lait
Douleur intolérable lors de l’allaitement
Certaines pathologies chroniques infectieuses

Autres raisons d’usage des PPN, non médicales

Choix libre et éclairé de ne pas allaiter
Choix de la mère pour un allaitement mixte
- Pour un allaitement mixte réussi, l’allaitement maternel exclusif doit être maintenu jusqu’à la mise en place d’une lactation satisfaisante (au moins 1 mois)
- Informer la mère de l’éventualité d’un sevrage plus précoce en lien avec une baisse de production de lait
Sevrage

L’administration de PPN est à proposer de manière à contribuer à préserver l’allaitement :

Indication médicalement justifiée
La mère exprime son lait à chaque complément de PPN donné
En limitant le volume au juste nécessaire. A ce jour, il n’y a pas de données concernant la quantité de PPN à apporter en complément après 4 jours de vie, ni de sa fréquence d’administration
En évitant les tétines, qui diminuent l’accès au sein
En évitant les protège-mamelons, qui diminuent la vidange complète du sein et sembleraient aussi diminuer l’effet stimulant de la succion sur la lactation
Dès l’introduction de compléments de PPN, il est utile de parler de sa décroissance et de son arrêt, souvent source de stress pour les parents et le professionnel de santé

Les parents sont informés des bénéfices et risques connus liés à l’alimentation de leur enfant, pour un choix libre et éclairé, en particulier dans le choix d’un allaitement mixte.

	Bénéfices	Risques
Lait maternel	Substances bioactives avec de nombreux composants apportant des bénéfices sur le court, moyen et long terme	Rare
Compléments de PPN	Aide à la croissance staturo-pondérale (en l’absence d’AM ou en complément). Apport glucidique, protéique, calorique et vitaminique s’approchant du lait maternel. Contrôle strict de sa composition.	Risque majoré d’allergie aux protéines de lait de vache Insuffisance de lait maternel Arrêt précoce de l’AM (et des bénéfices associés) Composition moins riche et variée que le lait maternel Risque de préférence de la technique de succion avec la tétine/cuillère/tasse par rapport au sein

PPN à conseiller

Préparation/Lait pour nourrissons (anciennement lait 1er âge)	Avant l’âge de 4-6 mois, date de début de la diversification
Préparation/Lait de suite (anciennement lait 2e âge)	A partir de la diversification alimentaire (à partir de 4 à 6 mois)
Aliments lactés pour enfant en bas âge (lait de croissance)	A partir de 12 mois
Lait hypoallergénique	En théorie, jusqu’à l’âge de la diversification, en cas de terrain d’atopie familiale ⁽⁵⁾ La consommation de préparations infantiles hypoallergéniques n’est pas associée à un moindre risque d’allergies chez les nourrissons [Internet]. Salle de presse \| Inserm. 2019 [cité 6 déc 2020]. Disponible ici . Des études sont en cours pour évaluer son utilité ou non dans cette indication.
Lait anti-reflux	En cas de régurgitations importantes
Lait avec épaississant caroube	En cas de régurgitation et d’une tendance à la constipation.
Lait avec épaississant amidon	En cas de régurgitation et chez les enfants affamés (l’épaississant permet une plus grande sensation de satiété).
Hydrolysat de protéines de lait de vache	En 1ère intention en cas d’allergie aux protéines de lait de vache (APLV)
Formule d’acides aminés	En cas de persistances des signes d’APLV malgré l’hydrolysat

Lait de vache : à éviter

Avant 1 an :

Exclusivement : A éviter.
- Non adapté aux nourrissons : composition du lait de vache trop éloignée du lait maternel
- Nourrir un nourrisson, surtout avant l’âge de 6 mois, exclusivement au lait de vache l’expose à des carences nutritionnelles graves et à des troubles digestifs
En supplément du lait artificiel : Possible
- Liquide : de préférence bouilli jusqu’à l’âge de 1 an
- Les laitages peuvent être introduits, sous forme pasteurisée et adaptée aux nourrissons (riches en acides gras essentiels, fer et vitamines), à partir de 4 à 6 mois ⁽⁶⁾ Sophie BACCONIN. Réalisation d’une fiche pratique concernant les modalités de la diversification alimentaire chez l’enfant en bonne santé en France selon la méthode proposée par la Haute Autorité de Santé [Thèse de médecine]. Saint Etienne; 2019.

Après 1 an ⁽⁷⁾ Hojsak I, Bronsky J, Campoy C, Domellöf M, Embleton N, Fidler Mis N, et al. Young Child Formula: A Position Paper by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. janv 2018;66(1):177‑85.

Un apport lacté exclusif de lait de vache est possible, si une alimentation diversifiée et adaptée est proposée à côté. Il faut un apport minimum de 250 ml de lait entre 1 et 3 ans.
Les préparations lactées pour enfants en bas âge (lait de croissance) permettent toutefois un meilleur apport en fer, en vitamine D, en acides gras polyinsaturés et permettent de diminuer l’apport en protéines.

Jus de soja / riz / autres végétaux : à proscrire

Inadaptés aux besoins d’un nourrisson, entraînant une insuffisance d’apport, des carences, voire le décès de l’enfant en cas d’utilisation exclusive et prolongée.

Préparation d’un biberon

Messages forts

Lait maternel
- Chaque femme est capable de produire un lait maternel de bonne qualité
Préparations Pour Nourrissons
- Prévention de l’APLV : Privilégier le lait hypoallergénique si terrain d’atopie familiale
- Usage raisonné des PPN. Penser à les arrêter progressivement et sous surveillance clinique si le choix de la mère est d’allaiter son enfant
- “Laits” à proscrire : boissons végétales et tous les jus sortant des règlementations officielles
Ne pas oublier

Plus il y a de lait artificiel donné, moins il y a de production du lait maternel en l’absence de stimulation.
L’inverse est vrai aussi : moins on donne du lait artificiel, plus la mère est en mesure de produire du lait (si les conditions d’un bon allaitement sont respectées et si la mère a un contexte hormonal favorable).

Bibliographie[+]

Bibliographie
￪1	La commission européenne. Règlement délégué (UE) 2016/127 de la Commission du 25 septembre 2015 complétant le règlement (UE) n° 609/2013 du Parlement européen et du Conseil en ce qui concerne les exigences spécifiques en matière de composition et d’information applicables aux préparations pour nourrissons et aux préparations de suite et les exigences portant sur les informations relatives à l’alimentation des nourrissons et des enfants en bas âge (Texte présentant de l’intérêt pour l’EEE) [Internet]. JO L 25 du 2.2.2016 p. 1–29. Disponible ici
￪2	Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments. Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents – Livret d’accompagnement destinés aux professionnels de santé. 2004.
￪3	Kellams A, Harrel C, Omage S, Gregory C, Rosen-Carole C, the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #3: Supplementary Feedings in the Healthy Term Breastfed Neonate, Revised 2017. Breastfeeding Medicine. mai 2017;12(4):188‑98.
￪4	Duclos Camille et Duranton Betty. Série de revues narratives de la littérature autour des troubles de la croissance pondérale chez les bébées de 0 à 6 mois exclusivement allaités au sein [Thèse de médecine]. 2020.
￪5	La consommation de préparations infantiles hypoallergéniques n’est pas associée à un moindre risque d’allergies chez les nourrissons [Internet]. Salle de presse \| Inserm. 2019 [cité 6 déc 2020]. Disponible ici
￪6	Sophie BACCONIN. Réalisation d’une fiche pratique concernant les modalités de la diversification alimentaire chez l’enfant en bonne santé en France selon la méthode proposée par la Haute Autorité de Santé [Thèse de médecine]. Saint Etienne; 2019.
￪7, ￪8	Hojsak I, Bronsky J, Campoy C, Domellöf M, Embleton N, Fidler Mis N, et al. Young Child Formula: A Position Paper by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. janv 2018;66(1):177‑85.
￪9	Ghisolfi J, Vidailhet M, Fantino M, Bocquet A, Bresson J-L, Briend A, et al. Lait de vache ou lait de croissance : quel lait recommander pour les enfants en bas âge (1–3 ans) ? Archives de Pédiatrie. avr 2011;18(4):355‑8.
￪10	Bocquet A, Turck D, Briend A, Chouraqui JP, Darmaun D, Dupont C, et al. Les préparations pour nourrissons dénommées « en relais de l’allaitement maternel » sont-elles utiles ? Archives de Pédiatrie. déc 2015;22(12):1213‑6.
￪11	M. Robert Unité de Nutrition et Métabolisme, H.U.E.R.F. L’alimentation du nourrisson. Rev Med Brux. 2012;(33):328‑33.
￪12	Anses. Avis de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation de l’environnement et du travail relatif aux risques liés à l’utilisation de boissons autres que le lait maternel et les substituts du lait maternel dans l’alimentation des nourrissons de la naissance à 1 an. 2013.

Accessoires

Date de dernière modification : avril 1, 2021 Uncategorized

Clés d’un bon allaitement

Date de dernière modification : avril 1, 2021 Clés d'un bon allaitement

3 Points clésSignes d’éveil de l’enfantBonne prise du sein Bonnes positionsRessources

Comment se comporte l’enfant ?

Comment se déroule la conduite pratique de l’AM ?

Comment va la mère ?

Prise de l’aréole mammaire

Bons gestes pour une prise de l’aréole mammaire optimale

Étapes 1 à 3 : PRISE DE L’AREOLE MAMMAIRE = PAS DE DOULEUR

Positionner l’enfant FACE à l’aréole mammaire
Le mamelon pointe vers le nez de l’enfant
Attendre que l’enfant ouvre LARGEMENT la bouche pour englober une large partie de l’aréole mammaire
Rapprocher la tête de l’enfant simultanément lorsqu’il ouvre LARGEMENT la bouche
La tête est légèrement penchée en arrière : il aborde le sein avec son menton

ATTENTION, RISQUE ÉLEVÉ DE LÉSIONS MAMELONNAIRES : il ne doit pas « aspirer le mamelon »

Sinon, c’est que la bouche n’est pas suffisamment ouverte
Si douleur, recommencer
Introduire délicatement le petit doigt préalablement lavé dans la commissure labiale de l’enfant. Attendre qu’il décroche le sein avant de le retirer. Ne pas tirer sur le mamelon.

Étapes 4 à 6 : SUCCION ET DÉGLUTITION = SUCCION EFFICACE

Le mamelon touche le palais de l’enfant et non ses lèvres
Succions amples et régulières entrecoupées de courtes pauses sans lâcher le sein
Déglutitions régulières audibles. Les joues ne sont pas creusées
L’enfant respire sans s’essouffler

ATTENTION, RISQUE ÉLEVÉ DE LÉSIONS MAMELONNAIRES : si l’enfant “tétouille” sans déglutir = succion inefficace

Varier les positions pour vider régulièrement l’ensemble du sein.

Quelle que soit la position : la mère et l’enfant sont installés confortablement.

Voici quelques exemples de positions possibles :

Vidéo – Bonne prise du sein (Source : Global Health Media) ⁽¹⁾ Global Health Media
Vidéo – Positions (Source : Global Health Media) ⁽²⁾ Global Health Media

Bibliographie[+]

Bibliographie
￪1, ￪2	Global Health Media
￪3	International Lactation Consultant Association. Clinical Guidelines for the Etablishment of Exclusive Breastfeeding. June 2005
￪4	World Health Organization . Infant and young childs feeding : modeel chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. 2013
￪5	INPES. Programme National Nutrition Santé Guide de l’allaitement maternel. 2009
￪6	Illustrations : Images utilisées sous licence de Shutterstock.com
￪7	Images utilisées sous licence de Shutterstock.com

Vaccination

Date de dernière modification : avril 12, 2021 Vaccination

L’allaitement a-t-il un bénéfice pour l’immunité de l’enfant ? VRAIL'allaitement dispense de la vaccination : FAUXRessources

Le lait maternel est une substance bioactive qui s’adapte aux besoins du bébé. Il contient des immunoglobulines, des cellules immunocompétentes (lymphocytes et macrophages action phagocytaire), de la lactoferrine (action bactéricide), des facteurs de croissance, des interleukines,…. ⁽¹⁾ Oddy WH. Breastfeeding protects against illness and infection in infants and children: a review of the evidence. Breastfeed Rev. 2001 Jul;9(2):11–8.
Effet sur l’immunité de l’enfant :
- Augmente les taux d’IgA jusqu’à 7 ans ⁽²⁾ Kanariou M, Petridou E, Liatsis M, Revinthi K, Mandalenaki-Lambrou K, Trichopoulos D. Age patterns of immunoglobulins G, A & M in healthy children and the influence of breast feeding and vaccination status. Pediatr Allergy Immunol. 1995 Feb;6(1):24–9.
- Augmente la taille du thymus ⁽³⁾ Jackson KM, Nazar AM. Breastfeeding, the immune response, and long-term health. J Am Osteopath Assoc. 2006 Apr;106(4):203–7.
- Si prolongé plus de 6 mois : Aide à la maturation du système immunitaire immature du bébé par plusieurs mécanismes : colonisation des muqueuses digestives, augmentation des IgA, amélioration de la maturation de la voie des Lymphocytes T, etc. ⁽⁴⁾ Jansen MAE, van den Heuvel D, van Zelm MC, Jaddoe VWV, Hofman A, de Jongste JC, et al. Decreased memory B cells and increased CD8 memory T cells in blood of breastfed children: the generation R study. PLoS ONE. 2015;10(5):e0126019.
Diminue le risque de certaines infections
- Infections respiratoires, ORL, infections de l’arbre urinaire, de septicémies néonatales et d’entérocolites nécrosantess ⁽⁵⁾ Hanson LA. Breastfeeding provides passive and likely long-lasting active immunity. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998 Dec;81(6):523–33; quiz 533–4, 537.
- Protection prolongée pendant quelques années après l’arrêt de l’allaitement contre les otites moyennes aiguës, les diarrhées, les infections respiratoires, les infections à Haemophilus Influenza b, l’asthme, etc ⁽⁶⁾ Hanson LA. Breastfeeding provides passive and likely long-lasting active immunity. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998 Dec;81(6):523–33; quiz 533–4, 537. ⁽⁷⁾ Oddy WH. Breastfeeding protects against illness and infection in infants and children: a review of the evidence. Breastfeed Rev. 2001 Jul;9(2):11–8.
L’allaitement aide la mère et l’enfant à mieux supporter la vaccination : moins de stress, moins de douleurs, moins de réactions post-vaccinales ⁽⁸⁾ Dòrea JG. Breastfeeding is an essential complement to vaccination. Acta Paediatr. 2009Aug;98(8):1244–50.1.
Diminue le risque de réaction chez les enfants avec une sensibilité allergique par modification du métabolisme de l’éthylmercure contenu dans les vaccins ⁽⁹⁾ Dòrea JG. Breastfeeding is an essential complement to vaccination. Acta Paediatr. 2009Aug;98(8):1244–50.1.
L’allaitement permet une réponse plus rapide et efficace à la vaccination ⁽¹⁰⁾ Dòrea JG. Breastfeeding is an essential complement to vaccination. Acta Paediatr. 2009Aug;98(8):1244–50.1. ⁽¹¹⁾ Dórea JG. Breast-feeding and responses to infant vaccines: constitutional and environmental factors. Am J Perinatol. 2012 Nov;29(10):759–75. ⁽¹²⁾ Silfverdal SA, Ekholm L, Bodin L. Breastfeeding enhances the antibody response to Hib and Pneumococcal serotype 6B and 14 after vaccination with conjugate vaccines. Vaccine. 2007 Feb 9;25(8):1497–502. ⁽¹³⁾ Silfverdal SA, Ekholm L, Bodin L. Breastfeeding enhances the antibody response to Hib and Pneumococcal serotype 6B and 14 after vaccination with conjugate vaccines. Vaccine. 2007 Feb 9;25(8):1497–502.

Même si l’allaitement semble protéger de certaines maladies, ce n’est pas le cas pour toutes les pathologies. À titre d’exemple :

Rougeole	La protection transmise par l’AM n’est pas durable ⁽¹⁴⁾ Guerra FM, Crowcroft NS, Friedman L, Deeks SL, Halperin SA, Severini A, et al. Waning of measles maternal antibody in infants in measles elimination settings – A systematic literature review. Vaccine. 2018 28;36(10):1248–55. ⁽¹⁵⁾ Stephens S, Kennedy CR, Lakhani PK, Brenner MK. In-vivo immune responses of breast- and bottle-fed infants to tetanus toxoid antigen and to normal gut flora. Acta Paediatr Scand. 1984 Jul;73(4):426–32.
Tétanos	La protection transmise par l’AM n’est pas durable ⁽¹⁶⁾ Guerra FM, Crowcroft NS, Friedman L, Deeks SL, Halperin SA, Severini A, et al. Waning of measles maternal antibody in infants in measles elimination settings – A systematic literature review. Vaccine. 2018 28;36(10):1248–55. ⁽¹⁷⁾ Stephens S, Kennedy CR, Lakhani PK, Brenner MK. In-vivo immune responses of breast- and bottle-fed infants to tetanus toxoid antigen and to normal gut flora. Acta Paediatr Scand. 1984 Jul;73(4):426–32.
Coqueluche	La protection transmise par l’AM n’est pas durable, jusqu’à 6 mois puis diminution et perte de protection, si toutefois la mère est immunisée. Par ailleurs, le taux de couverture vaccinal est bas et l’immunité induite par vaccin non durable. ⁽¹⁸⁾ Adams JM, Kimball AC, Adams FH. EARLY IMMUNIZATION AGAINST PERTUSSIS. Am J Dis Child. 1947 Jul 1; 74(1):10–8.

L’immunité cellulaire acquise (par le biais des vaccins notamment) offre une protection immunitaire bien plus durable que l’immunité transmise par la mère (que ce soit par voie transplacentaire ou par le biais de l’allaitement). ⁽¹⁹⁾ Guerra FM, Crowcroft NS, Friedman L, Deeks SL, Halperin SA, Severini A, et al. Waning of measles maternal antibody in infants in measles elimination settings – A systematic literature review. Vaccine. 2018 28;36(10):1248–55.

11 vaccinations indispensables obligatoires depuis le 1er janvier 2018 :

Bibliographie[+]

Bibliographie
￪1, ￪7	Oddy WH. Breastfeeding protects against illness and infection in infants and children: a review of the evidence. Breastfeed Rev. 2001 Jul;9(2):11–8.
￪2	Kanariou M, Petridou E, Liatsis M, Revinthi K, Mandalenaki-Lambrou K, Trichopoulos D. Age patterns of immunoglobulins G, A & M in healthy children and the influence of breast feeding and vaccination status. Pediatr Allergy Immunol. 1995 Feb;6(1):24–9.
￪3	Jackson KM, Nazar AM. Breastfeeding, the immune response, and long-term health. J Am Osteopath Assoc. 2006 Apr;106(4):203–7.
￪4	Jansen MAE, van den Heuvel D, van Zelm MC, Jaddoe VWV, Hofman A, de Jongste JC, et al. Decreased memory B cells and increased CD8 memory T cells in blood of breastfed children: the generation R study. PLoS ONE. 2015;10(5):e0126019.
￪5, ￪6	Hanson LA. Breastfeeding provides passive and likely long-lasting active immunity. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998 Dec;81(6):523–33; quiz 533–4, 537.
￪8, ￪9, ￪10	Dòrea JG. Breastfeeding is an essential complement to vaccination. Acta Paediatr. 2009Aug;98(8):1244–50.1.
￪11	Dórea JG. Breast-feeding and responses to infant vaccines: constitutional and environmental factors. Am J Perinatol. 2012 Nov;29(10):759–75.
￪12, ￪13	Silfverdal SA, Ekholm L, Bodin L. Breastfeeding enhances the antibody response to Hib and Pneumococcal serotype 6B and 14 after vaccination with conjugate vaccines. Vaccine. 2007 Feb 9;25(8):1497–502.
￪14, ￪16, ￪19	Guerra FM, Crowcroft NS, Friedman L, Deeks SL, Halperin SA, Severini A, et al. Waning of measles maternal antibody in infants in measles elimination settings – A systematic literature review. Vaccine. 2018 28;36(10):1248–55.
￪15, ￪17	Stephens S, Kennedy CR, Lakhani PK, Brenner MK. In-vivo immune responses of breast- and bottle-fed infants to tetanus toxoid antigen and to normal gut flora. Acta Paediatr Scand. 1984 Jul;73(4):426–32.
￪18	Adams JM, Kimball AC, Adams FH. EARLY IMMUNIZATION AGAINST PERTUSSIS. Am J Dis Child. 1947 Jul 1; 74(1):10–8.

Selles rares de l’enfant allaité

Date de dernière modification : mars 29, 2021 Selles rares de l'enfant allaité

StratégieSignes d'alarmeMauvais transfert de laitSelles rares physiologiquesRessources

La fréquence des selles seule N’EST PAS un critère de gravité.

Rechercher les signes d’alarmes de constipation organique :
- Changement dans la consistance (liquide), couleur (pâle ou présence de sang) et/ou changement de la quantité des selles
- Présence d’une douleur lors de l’exonération
- Présence de fissure(s) anale(s)
Évoquant les pathologies suivantes :
- Hypothyroïdie congénitale
- Mucoviscidose
- Pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC)
- Maladie de Hirschsprung
- Anomalie de la moelle épinière (spina bifida par exemple)

Absence de selles depuis 24h, de l’enfant allaité âgé de 0 à 6 semaines
Pic à 4 jours de vie
Le plus souvent lié à une conduite pratique de l’allaitement maternelle inappropriée
Urgence diagnostique et thérapeutique : risque de dénutrition et/ou de déshydratation

Prise en charge proposée

1. Nourrir l’enfant ET stimuler la lactation
- En 1ère intention, proposer le lait maternel seul
  - Au sein
    - En augmentant le nombre de tétées au sein (entre 8 et 12 par jour)
    - Proposer les deux seins à chaque tétée : commencer par le 2e sein donné lors de la tétée précédente
  - Sinon donner le lait tiré toutes les 4-6 heures, en vidant complètement les seins
- En 2e intention ou d’emblée si indication médicale à un complément de PPN :
  - Proposer le lait maternel au sein et/ou lait tiré AVEC 1 ou des complément(s) de PPN
  - Chaque complément de PPN est associé à un 1 tirage de lait maternel : “Quand l’enfant prend un biberon de PPN, la mère tire son lait”
- Les parents sont informés des bénéfices et risques connus liés à l’alimentation de leur enfant, pour un choix libre et éclairé, en particulier dans le choix d’un allaitement mixte
- L’administration de PPN est à proposer de manière à contribuer à préserver l’allaitement
2. Traiter la/les cause(s)
3. (Ré)Apprendre les clés d’un bon AM
4. Surveiller l’efficacité de la prise en charge (poids/selles)
- S’assurer d’une bonne compréhension des signes d’éveil et des clés d’un bon AM
- Réévaluer la prise du sein, la position et l’efficacité de conduite pratique de l’AM par un professionnel de santé compétent en lactation
- Réévaluer régulièrement les compléments de PPN : augmentation, diminution, maintien, arrêt
5. Conseiller : Repos, peau à peau, sevrage tabagique

4 mécanismes d'action

Problème à l’extraction du lait
Accès au sein limité
Problème de remplissage mammaire (IL vraie primaire = cas particulier d’un problème de remplissage mammaire)
Problème à la vidange mammaire

Causes de mauvais transfert de lait

Due à une conduite pratique de l’AM inadaptée :
- Vidange mammaire incomplète :
  - Tétées inefficaces
  - Et/ou durée des tétées brèves ou trop longues
- Extraction du lait incomplète :
  - Mauvaise prise de l’aréole mamelonnaire
  - Problème anatomique (parfois transitoire) : forme/taille du mamelon et petite cavité buccale de l’enfant
- Accès au sein limité :
  - Nombre de tétées insuffisantes ou à heure fixe
  - Non reconnaissance des signes d’éveil de l’enfant
  - Introduction de tétine/sucette
  - Introduction de Préparation Pour Nourrissons sans stimulation de la lactation associée
  - Séparation mère-enfant
Causes liées à l’enfant :
- Trouble du comportement : éveil et réponse aux stimuli insuffisants, agitation
- Trouble de la succion, mauvaise coordination succion/respiration/déglutition
- Pathologie aiguë : rhinite obstructive, etc.
- Pathologie induisant une faible endurance à l’effort (cardiaque, respiratoire, rénale, etc.)
- Anomalies morphologiques (syndrome malformatif, frein de langue court), etc.)
- Prise de médicaments
Causes liées à la mère :
- Etat psychologique (stress, anxiété, asthénie, dépression du post-partum)
- Complications mammaires de l’AM : engorgement, mastite, abcès, lésion du mamelon, etc.
- Prise de médicaments : AINS, oestro-progestatifs, diurétique
- Tabac, alcool
- IL primaire

Prévention

Mise au sein précoce et contact peau à peau
Position et mise au sein correctes du nourrisson (Grade A) : la succion doit être efficace et indolore
Tétée efficace des deux seins en post-partum immédiat puis un seul ou les deux seins, à la demande, allaitement à l’éveil sans attendre que l’enfant pleure, sans durée définie avec vidange complète des seins (Avis d’expert). En post partum, il peut être nécessaire de stimuler l’enfant toutes les 4 heures s’il ne montre pas de signes d’éveil (avis d’expert).

Phénomène connu, idiopathique, touche 1/3 des nourrissons allaités, après 6 semaines de vie le plus souvent jusqu’à 8 mois. La durée est variable avec une médiane de 6 jours.
Les selles émises sont volontiers abondantes, pâteuses, couleur jaune d’or, sans douleur associée (1,4)
Abstention thérapeutique. A ce jour, pas de preuve de l’efficacité significative d’un changement de régime maternel sur l’émission des selles de l’enfant
Poursuite de l’AM à la demande

La constipation du nourrisson n’a pas de définition consensuelle
Prévalence : en France, 37% des enfants exclusivement allaité ⁽¹⁾ Courdent M, Beghin L, Akré J, Turck D. Infrequent Stools in Exclusively Breastfed Infants. Breastfeeding Medicine. nov 2014;9(9):442‑5.
Les nourrissons nourris aux compléments de PPN ont moins de selles et sont volontiers de couleur verte avant 3 mois ⁽²⁾ den Hertog J, van Leengoed E, Kolk F, van den Broek L, Kramer E, Bakker E-J, et al. The defecation pattern of healthy term infants up to the age of 3 months. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. nov 2012;97(6):F465‑70.
Après 3 mois, il n’y a plus de différence entre le nombre de selles que l’enfant soit allaité ou non ⁽³⁾ Weaver LT, Ewing G, Taylor LC. The Bowel Habit of Milk-Fed Infants: Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. juill 1988;7(4):568‑71.

Rappel de physiopathologie chez l’enfant allaité

Age de l’enfant		0 – 2 semaines	4 semaines	6 semaines	3 mois
Selles	Fréquence	> 5-6 par jour		Espacée (médiane de 6 jours) chez 37% des enfants.	2 par jour
	Couleurs	De vert au jaune d’or
	Consistance	Fluide, grumeleuse
	Quantité	Modérée	Plus le nombre de selles par jour est élevé, moins les selles sont abondantes Plus les selles sont fluides, plus elles sont abondantes.
Poids		Reprise du poids de naissance entre J10-J14	Prise d’environ 1 kg à 4 semaines	Pas de cassure de la courbe de poids sur les standards OMS
Développement psychomoteur		Adapté à l’âge de l’enfant

Selles et croissance chez des enfants allaités de 0 à 3 mois

Niveau de preuves : grade C – avis d’expert

Bibliographie[+]

Bibliographie
￪1, ￪6	Courdent M, Beghin L, Akré J, Turck D. Infrequent Stools in Exclusively Breastfed Infants. Breastfeeding Medicine. nov 2014;9(9):442‑5.
￪2	den Hertog J, van Leengoed E, Kolk F, van den Broek L, Kramer E, Bakker E-J, et al. The defecation pattern of healthy term infants up to the age of 3 months. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. nov 2012;97(6):F465‑70.
￪3, ￪5	Weaver LT, Ewing G, Taylor LC. The Bowel Habit of Milk-Fed Infants: Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. juill 1988;7(4):568‑71.
￪4	den Hertog J, van Leengoed E, Kolk F, van den Broek L, Kramer E, Bakker E-J, et al. The defecation pattern of healthy term infants up to the age of 3 months. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. nov 2012;97(6):F465‑70.
￪7	Fontana M, Bianchi C, Cataldo F, Nibali SC, Cucchiara S, Casali LG, et al. Bowel Frequency in Healthy Children. Acta Paediatrica. sept 1989;78(5):682‑4.
￪8	Duyan Camurdan A, Beyazova U, Ozkan S, Tunc VT. Defecation patterns of the infants mainly breastfed from birth till the 12th month: Prospective cohort study. Turk J Gastroenterol. 22 avr 2015;25(1):1‑5.

Reflux gastro-œsophagien

Date de dernière modification : mars 30, 2021 Reflux gastro-oesophagien

StratégieRGO compliquéSignes d'alarmeRéflexe d’éjection fortMesures hygiéno-diététiquesMédicaments recommandés

Devant un tableau de RGO chez l’enfant, on peut proposer le raisonnement suivant :

On parle de RGO compliqué lorsqu’il est associé à un ou plusieurs des signes suivants :

Signes généraux Refus d’alimentation Douleur Inconfort, irritabilité Cassure de la courbe de croissance	Signes extra-digestifs Asthme Wheezing, stridor, toux Érosion dentaire OMA récurrentes Pneumopathies d’inhalation à répétition
Signes digestifs Syndrome de Sandifer = posture cervicale dystonique Dysphagie Œsophagite

La présence d’un ou de ces signes d’alarme doit faire reconsidérer le diagnostic en urgence. Un avis spécialisé est nécessaire.

Signes généraux
- Perte de poids
- Léthargie
- Fièvre
- Irritabilité/ douleur excessive
- Dysurie

Signes digestifs
- Début des régurgitations / vomissements après 6 mois ou persistances > 12 – 18 mois
- Vomissements violents persistants (sténose du pylore – jusqu’à 2 mois)
- Vomissements nocturnes (HTIC)
- Vomissements bilieux (maladie de Hirschsprung, atrésie et sténoses intestinales, malrotation avec ou sans volvulus)
- Diarrhée chronique : allergie alimentaire
- Rectorragie (maladie inflammatoire, infection bactérienne, allergie alimentaire)
- Distension abdominale

Signes extra-digestifs
- Bombement de la fontanelle / augmentation rapide du périmètre crânien
- Macrocéphalie / microcéphalie

Définition

Le réflexe d’éjection fort (REF) est une entitée qui a été décrite initialement dans un contexte d’hyperlactation. Plusieurs consultants en lactation ont aussi rencontré cette problématique hors contexte d’hyperlactation.
Ici, n’est abordé que le REF sans hyperlactation.
C’est un “flot de lait abondant et puissant” qui arrive dans la cavité buccale de l’enfant.
Le reflux s’améliore avec les mesures simples positionnelles et de lutte contre le flot de lait “trop fort, trop abondant”.

Diagnostic clinique

Chez l’enfant :
- Le comportement de l’enfant pendant la tétée peut faire suspecter un REF sans hyperlactation :
  - “Dès que le lait arrive en abondance, le bébé va s’agiter, tousser, déglutir bruyamment et parfois lâcher le sein en hurlant de frustration”.
  - D’autres enfants vont “s’accommoder en entrouvant la bouche et faire couler le lait excédentaire”
- Peut avoir un reflux extériorisé et abondant entre les tétées
- A une croissance harmonieuse
Chez la mère :
- L’aspect des mamelons peut-être est pincé en fin de tétées, témoignant d’une accommodation de l’enfant à diminuer le flot de lait
- A un jet de lait puissant en force et en distance « sein-sol », si la mère exprime son lait manuellement en position debout ou assise

Traitement

Lutter contre la force du jet de lait
- Position semi-assise – l’enfant sur le ventre de sa mère
- Position allongée
Exprimer les jets “trop forts”
- Avant la tétée : expression manuelle des jets trop forts
- Interruption de la tétée quand l’enfant commence à boire à toute vitesse avant qu’il ne tousse
Parfois utilisation de protège-mamelons si les mesures précédentes ne sont pas suffisantes

Abstention thérapeutique
Réassurance parentale : symptômes classiques chez le nourrisson < 1 an, immaturité physiologique du sphincter inférieur de l’œsophage
Encourager la poursuite de l’allaitement maternel
Conseils pour limiter le reflux :
- Allaitement maternel à la demande
- Privilégier les tétées en position semi-assise (« position du transat »), surtout si réflexe d’éjection fort associé
- Pauses pendant les tétées, rôt
- Éviter la pression abdominale après la tétée, les massages abdominaux. Ne pas trop serrer les couches.
- Tenir l’enfant bien droit après la tétée
- En cas d’utilisation de biberon :
  - Ralentir le flux de la tétine
  - Si allaitement mixte : proposer une Préparation Pour Nourrissons en formule épaissie
  - Si lait maternel : proposer de petite quantité et plus souvent
Éviter le tabagisme passif

Médicaments recommandés : Base de données publique des médicaments ⁽³⁾ Ministère des Solidarité, de la Famille et de la Santé. Base de données publique des médicaments [Internet]. 2021 [cité 23 mars 2021]. Disponible ici

Traitement	Posologie	Événements indésirables	Contre-indications
Inhibiteur de la pompe à protons (IPP)	1 à 2 mg/kg/j	Céphalée, douleur abdominale, diarrhée, nausée, Hyponatrémie Réaction d’hypersensibilité Insomnie, vertiges, sécheresse buccale, paresthésie, somnolence Effet rebond à l’arrêt	Hypersensibilité à une substance active
Alginates	1 à 2 mg/kg/j à répartir avant ou après chaque repas	Hypercalcémie si usage prolongé Néphrolithiase et insuffisance rénale Réaction d’hypersensibilité Constipation, nausée, , diarrhée, occlusion, flatulence, distension abdominale En cas de surdosage : risque de bézoard	Insuffisance rénale Hypersensibilité à une substance active

Messages forts

Définition
- Passage du contenu gastrique dans l’œsophage avec ou sans régurgitations et/ou vomissements
- Pas d’effet du lait maternel sur le reflux gastro-œsophagien clairement mis en évidence
- A différencier : régurgitations physiologiques, RGO compliqué, reflux associé aux « drapeaux rouges »
Traitement
- Régurgitations physiologiques
  - Abstention thérapeutique
  - Réassurance parentale
  - Mesures hygiéno-diététiques
- RGO compliqué
  - Éliminer un autre diagnostic : si « drapeaux rouges » présents = URGENCE, avis spécialisé
  - Suspecter une APLV, en l’absence de « drapeaux rouges ». Y associer les mesures hygiéno-diététiques
  - En l’absence d’amélioration, avis gastro-pédiatre
  - Envisager introduction d’alginates ou IPP
Ne pas oublier
- Réévaluer régulièrement les mesures entreprises
- Savoir rechercher un réflexe d’éjection fort associé
- Prokinétique contre-indiqué

Bibliographie[+]

Bibliographie
￪1	Van Veldhuizen-Staas CG. Overabundant milk supply: an alternative way to intervene by full drainage and block feeding. Int Breastfeed J. 2007;2(1):11.
￪2	Courdent M. AA 104 : Trop de lait, trop vite, trop fort [Internet]. Disponible ici
￪3	Ministère des Solidarité, de la Famille et de la Santé. Base de données publique des médicaments [Internet]. 2021 [cité 23 mars 2021]. Disponible ici
￪4	Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, Cabana M, DiLorenzo C, Gottrand F, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. mars 2018;66(3):516‑54.
￪5	Yourkavitch J, Zadrozny S, Flax V. Reflux Incidence among Exclusively Breast Milk Fed Infants: Differences of Feeding at Breast versus Pumped Milk. Children. 14 oct 2016;3(4):18.

Allergie aux protéines de lait de vache

Date de dernière modification : mai 3, 2021 Allergie aux protéines de lait de vache

DéfinitionDiagnosticPréventionTraitementRessources

Définition

1ere allergie alimentaire à apparaître chez l’enfant. Pic vers 6 mois. Disparaît vers 2 – 3 ans.
Il existe deux types d’APLV : IgE médiée et non IgE médiée.

Prévalence

2 – 7% durant la 1ère année de vie, tout mode d’alimentation confondu. Facteur protecteur de l’allaitement maternel ?

Cas de l’APLV suite aux 1eres ingestion de PPN : les enfants allaités ont 7 fois plus de risque de développer une APLV lorsqu’ils ont reçu un complément de PPN dans les 24 premières heures de vie ⁽¹⁾ Kelly E, DunnGalvin G, Murphy BP, O’B Hourihane J. Formula supplementation remains a risk for cow’s milk allergy in breast‐fed infants. Ebisawa M, éditeur. Pediatr Allergy Immunol. déc 2019;30(8):810‑6.
Cas de l’APLV sous lait maternel exclusif (< 1 % des cas)

Rappel de physiopathologie

4 caséines majeures en cause : l’alpha-lactalbumine, la bêta- lactoglobuline, bovine serum albumin et la lactoferrine.

Etiologies

Hypothèses : Exposition allergénique ? Mesures d’hygiène ? Carence en vitamine D ?

+ APLV IgE médiée	+ APLV non IgE médiée
Forme allergique immédiate (quelques minutes ou dans l’heure)	Forme allergique retardée (quelques heures à 3 jours)
Après ingestion d’une petite quantité de protéines de lait de vache	Après ingestion d’un volume important de protéines de lait de vache
Guérison possible mais plus longue.	Guérison possible et plus rapide que l’APLV IgE médiée.

+ APLV IgE médiée	+ APLV non IgE médiée
Les symptômes sont bruyants et d’installation rapide : Signes cutanés : prurit sans lésion, urticaire, angio-œdème, eczéma atopique exacerbé Signes digestifs : vomissement, diarrhée, douleur abdominale, rectorragie Signes ORL : rhinite Détresse respiratoire, wheezing, stridor, toux Choc anaphylactique : pâleur, hypotonie	Les symptômes sont chroniques et apparaissent dans le temps : RGO persistant, vomissements, aversion orale, épisodes fréquents de cambrure et de cris Constipation, diarrhée Rectorragie Douleurs abdominales, coliques importantes Retard de croissance Trouble du sommeil
Présence d’autres allergies alimentaires associées (œuf), asthme, rhinite allergique	Terrain d’atopie familiale Eczéma souvent associé chez l’enfant
Prick test positif et/ou IgE spécifiques PLV positives	Test d’éviction et réintroduction des PLV Éviction pendant 2 à 4 semaines avec amélioration/réduction des symptômes Récidive des symptômes lors de la réintroduction des PLV

A ne pas confondre avec : Intolérance au lactose : signes digestifs typiques (inconfort digestifs, flatulence, diarrhée explosive).

Quel lait choisir pour l’enfant ?

Le lait maternel est le lait de référence dans la prévention de l’APLV et la nutrition de l’enfant ⁽³⁾ Heine RG. Food Allergy Prevention and Treatment by Targeted Nutrition. Ann Nutr Metab. 2018;72(Suppl. 3):33‑45. .

Si introduction de PPN ou allaitement mixte, quelle PPN choisir ?

Utilisation raisonnée des compléments de lait artificiel à la maternité.
Les enfants allaités ont 7 fois plus de risque de développer une APLV lorsqu’ils ont reçu un complément de PPN dans les 24 premières heures de vie (2).
En cas de terrain atopique, possibilité d’utiliser un lait hypoallergénique dès l’introduction ⁽⁴⁾ Vandenplas Y. Prevention and Management of Cow’s Milk Allergy in Non-Exclusively Breastfed Infants. Nutrients. 10 juill 2017;9(7):731. . Toutefois, cette pratique est controversée et nécessite des études pour affirmer ou non son efficacité. ⁽⁵⁾ Vandenplas Y. Prevention and Management of Cow’s Milk Allergy in Non-Exclusively Breastfed Infants. Nutrients. 10 juill 2017;9(7):731.

Quand débuter la diversification ?

Entre 4 mois et 6 mois ⁽⁶⁾ Heine RG. Food Allergy Prevention and Treatment by Targeted Nutrition. Ann Nutr Metab. 2018;72(Suppl. 3):33‑45. .

Régime maternel spécifique ?

NON recommandé ni pendant la grossesse ni pendant l’allaitement dans la prévention de l’APLV ⁽⁷⁾ Heine RG. Food Allergy Prevention and Treatment by Targeted Nutrition. Ann Nutr Metab. 2018;72(Suppl. 3):33‑45. .

Prise en charge hospitalière d’emblée si forme sévère
Avis spécialisé
Éviction des protéines de lait de vache d’au moins 6 mois
Fin du régime d’éviction par un test de provocation orale : en général en milieu hospitalier puis réintroduction progressive du lait et des laitages à domicile

Cas de l’APLV suite aux 1ères ingestions de préparation pour nourrisson

La poursuite de l’allaitement maternel est conseillée, sans régime d’éviction chez la mère
Si sevrage ou choix d’un allaitement mixte : le recours aux hydrolysats de protéines de lait de vache est nécessaire

Hydrolysat extensif de PLV	Hydrolysat de protéines de riz	Formules d’acides aminés
En première intention	Si refus de l’hydrolysat extensif (avantage : meilleur goût)	Si persistance des symptômes (10% des cas)
Nutramigen LGG® Pregestimil® Allernova® Allernova AR® Nutriben APLV hydrolysé® Pepti-Junior Picot® Alfaré® Galliagène®	Modilac Expert Riz® Novalac Riz ®	Nutramigen AA ® Neocate ®

Cas de l’APLV sous lait maternel exclusif

La poursuite de l’allaitement est conseillée et est la meilleure solution en cas d’APLV
Régime strict d’éviction des protéines de lait de vache chez la mère :
- Ce régime doit entraîner la disparition des symptômes en 2 à 3 semaines
- Attention aux allergies croisées : Les protéines du lait de chèvre, brebis, ânesse, soja etc. sont très proches de celles des protéines de lait de vache. Elles sont aussi à éviter.
Supplémentation de la mère en calcium (1000 mg/j) et en vitamine D (800 UI/j), ainsi qu’un suivi diététique sont à proposer
Si sevrage ou choix d’un allaitement mixte : Préférer une formule d’acides aminés. (rationnel : le lait maternel et le lait d’hydrolysat extensif de PLV contiennent une faible proportion de B-lactalbumine)

Cas de l’APLV en cours de diversification (à partir de 4-6 mois)

Exclusion du lait, des fromages, du beurre, de la crème fraiche et de tous les produits industriels contenant du lait (étiquetage obligatoire)
Les laits de brebis, ânesse, chèvre sont très souvent responsables d’allergies croisées, ils sont à éviter
Le lactose n’est pas contre-indiqué dans l’APLV

Fiches patientes
- Exclusion des PLV pour les mères

Messages forts

Diagnostic clinique ± biologique
- 2 cas de figure chez l’enfant allaité :
  - Cas de l’APLV suite aux 1ères ingestions de PPN
  - Cas de l’APLV sous lait maternel exclusif (rare)
Prévention
- Le lait maternel = lait de référence
- Régime alimentaire maternel NON recommandé
- Utilisation raisonnée des PPN
- Diversification alimentaire possible entre 4 et 6 mois et nécessaire après 6 mois
Traitement
- Prise en charge hospitalière d’emblée si forme sévère
- Avis spécialisé
- Éviction des protéines de lait de vache d’au moins 6 mois
  - Cas de l’APLV suite aux 1ères ingestions de PPN :
    - Poursuite de l’allaitement maternel conseillée sans régime maternel
    - Si sevrage ou allaitement mixte : hydrolysat extensif en PLV > hydrolysat de riz > formule d’acides aminés
  - Cas de l’APLV sous lait maternel exclusif (rare)
    - Poursuite de l’allaitement maternel conseillée avec régime maternel strict en protéines de lait de vache (PLV)
    - Si sevrage ou allaitement mixte : formule d’acides aminés
- Fin du régime d’éviction par un test de provocation orale : en général en milieu hospitalier puis réintroduction progressive du lait et des laitages à domicile
Ne pas oublier
- Le lait maternel reste la meilleure source nutritive pour les nourrissons souffrant d’APLV et doit être soutenu par les professionnels de la santé ⁽¹⁰⁾ Meyer R, Chebar Lozinsky A, Fleischer DM, Vieira MC, Du Toit G, Vandenplas Y, et al. Diagnosis and management of Non‐IgE gastrointestinal allergies in breastfed infants—An EAACI Position Paper. Allergy. janv 2020;75(1):14‑32.
Ne pas confondre
- Intolérance au lactose (= sucre) et APLV (= protéines)

Bibliographie[+]

Bibliographie
￪1	Kelly E, DunnGalvin G, Murphy BP, O’B Hourihane J. Formula supplementation remains a risk for cow’s milk allergy in breast‐fed infants. Ebisawa M, éditeur. Pediatr Allergy Immunol. déc 2019;30(8):810‑6.
￪2	Luyt D, Ball H, Makwana N, Green MR, Bravin K, Nasser SM, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy. mai 2014;44(5):642‑72.
￪3, ￪6, ￪7	Heine RG. Food Allergy Prevention and Treatment by Targeted Nutrition. Ann Nutr Metab. 2018;72(Suppl. 3):33‑45.
￪4, ￪5	Vandenplas Y. Prevention and Management of Cow’s Milk Allergy in Non-Exclusively Breastfed Infants. Nutrients. 10 juill 2017;9(7):731.
￪8	Koletzko S, Niggemann B, Arato A, Dias JA, Heuschkel R, Husby S, et al. Diagnostic Approach and Management of Cowʼs-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. août 2012;55(2):221‑9.
￪9	Dupont C, Chouraqui J-P, Boissieu D de, Bocquet A, Bresson J-L, Briend A, et al. Prise en charge diététique de l’allergie aux protéines du lait de vache. Wwwem-Premiumcomdatarevues0929693Xv18i1S0929693X10003659 [Internet]. 10 janv 2011 [cité 24 avr 2020]; Disponible ici
￪10	Meyer R, Chebar Lozinsky A, Fleischer DM, Vieira MC, Du Toit G, Vandenplas Y, et al. Diagnosis and management of Non‐IgE gastrointestinal allergies in breastfed infants—An EAACI Position Paper. Allergy. janv 2020;75(1):14‑32.

Frein de langue court

Date de dernière modification : mars 29, 2021 Uncategorized

Croissance

Date de dernière modification : mars 30, 2021 Croissance

StratégieDiagnosticSignes d’alarmeIP par CPAM inadaptéeIP liée à l'enfantIP liée à la mèrePrévention

Devant le tableau d’une stagnation pondérale ou d’une insuffisance de poids (IP) chez l’enfant, on peut proposer le raisonnement suivant :

Définitions

Stagnation pondérale = Prise de poids < 20 g/j sur une période donnée sans cassure de la courbe
Insuffisance de prise de poids (IP) = Cassure de la courbe de poids de plus de 2 DS ou un poids pour l’âge toujours inférieur au 3ème percentile
Excès pondéral ? Chez l’enfant allaité, on ne parle pas d’excès pondéral si la courbe de poids dépasse les tracés de référence. La poursuite de l’allaitement maternel est conseillée sans intervention ni surveillance supplémentaire.

Courbes

Les courbes de croissance de l’INSERM, réactualisées en 2018, ont été étalonnées sur une population monocentrique française d’enfants allaités ou non.
Elles sont inscrites dans le carnet de santé français.

Filles Garçons

Poids Poids

Taille Taille

PC PC
Les standards OMS ont été étalonnés sur une population multicentrique d’enfants allaités. Dans plus de 150 pays, elles sont les courbes de référence de croissance. L’échelle 0 – 6 mois à l’avantage de mieux visualiser la cinétique de croissance de l’enfant que l’échelle 0 – 2 ans.

Filles 0 – 6 mois Filles 0 – 2 ans Garçons 0 – 6 mois Garçons 0 – 2 ans

Poids Poids Poids Poids

Taille Taille Taille Taille

PC PC PC PC

Déshydratation hypernatrémique = Urgence thérapeutique

Peut apparaître dans les 2 premières semaines de vie, par manque d’apport calorique
Absence de selles ou selles peu fréquentes chez l’enfant < 6 semaines de vie depuis + de 48h
Ictère, fièvre, perte de poids > 10% du poids de naissance, léthargie, sécheresse des muqueuses, faible diurèse, convulsions, pouvant conduire au décès

Etiologie la plus fréquente

On peut retrouver les signes cliniques suivants chez l’enfant, la mère et dans la pratique de l’AM :

Signes chez l’enfant

Absence de selles ou selles peu fréquentes chez l’enfant < 6 semaines de vie
Prise de poids insuffisante :
- Stagnation pondérale (prise de poids < 20 g/j)
- Ou absence de reprise du poids de naissance entre J10 et J15
- Ou de prise de poids < 150 g par semaine

Signes chez la mère

Douleurs mammaires et/ou lésions douloureuses du mamelon
Absence de signes évocateurs d’un bon allaitement

Conduite pratique de l’AM

Rythme des tétées inapproprié
Durée des tétées trop longues inefficaces ou trop courtes insuffisantes
Mauvaise position d’allaitement et/ou mauvaise prise du sein

Prise en charge proposée

1. Nourrir l’enfant ET stimuler la lactation
- En 1ère intention, proposer le lait maternel seul
  - Au sein
    - En augmentant le nombre de tétées au sein (entre 8 et 12 par jour)
    - Proposer les deux seins à chaque tétée : commencer par le 2e sein donné lors de la tétée précédente
  - Sinon donner le lait tiré toutes les 4-6 heures, en vidant complètement les seins
- En 2e intention ou d’emblée si indication médicale à un complément de PPN :
  - Proposer le lait maternel au sein et/ou lait tiré AVEC 1 ou des complément(s) de PPN
  - Chaque complément de PPN est associé à un 1 tirage de lait maternel : “Quand l’enfant prend un biberon de PPN, la mère tire son lait”
- Les parents sont informés des bénéfices et risques connus liés à l’alimentation de leur enfant, pour un choix libre et éclairé, en particulier dans le choix d’un allaitement mixte
- L’administration de PPN est à proposer de manière à contribuer à préserver l’allaitement
2. Traiter la/les cause(s) associées (douleurs, lésion mamelonnaire, etc.)
3. (Ré)Apprendre les clés d’un bon AM
4. Surveiller l’efficacité de la prise en charge (poids/selles)
- S’assurer d’une bonne compréhension des signes d’éveil et des clés d’un bon AM
- Réévaluer la prise du sein, la position et l’efficacité de conduite pratique de l’AM par un professionnel de santé compétent en lactation
- Réévaluer régulièrement les compléments de PPN : augmentation, diminution, maintien, arrêt
5. Conseiller : Repos, peau à peau, sevrage tabagique

Principales causes d’insuffisance de poids liées à l’enfant

Prise en charge proposée

Avis médical spécialisé en fonction de l’étiologie suspectée

Principales causes d’insuffisance de poids liées à la mère

Prise en charge proposée

Encourager les femmes à essayer d’allaiter. Surveillance du poids de l’enfant:

Si aucun lait maternel n’est produit : indication aux PPN
Si lait maternel produit et impossibilité d’augmenter plus la lactation : AM mixte (lait maternel et compléments de PPN)

Clés d’un bon allaitement

⁽¹⁾ Duclaut C, Duranton B. Séries narratives de la littérature autour des troubles de la croissance pondérale chez les enfants de 0-6 mois exclusivement allaités au sein. Thèse de médecine. Saint Etienne; 2020.

Messages forts

Diagnostic CLINIQUE incluant l’observation attentive d’une tétée :
- Prise de poids insuffisante :
  - Stagnation pondérale (prise de poids < 20 g/j)
  - Ou absence de reprise du poids de naissance entre J10 et J15
  - Ou de prise de poids < 150 g par semaine
Etiologies
- La plus fréquente : liée à un mauvais transfert de lait de causes multifactorielles (souvent sur conduite pratique de l’AM inadaptée)
- Les plus rares :
  - Liées à l’enfant : RGO compliqué d’œsophagite, maladie cœliaque, diabète de type I précoce, diabète néonatal
  - Liées à la mère : Insuffisance de lait primaire
Traitement
- Nourrir l’enfant ET stimuler la lactation
- Traiter la ou les cause(s) : souvent revoir les bonnes conditions de prise du sein et bonne position et traitement des complications associées
- Surveiller, accompagner, réévaluer
Quand supplémenter ?
- Au cas par cas (dépend du degré de la perte de poids et de la compréhension maternelle) sous surveillance clinique :
  - Privilégier le lait maternel
    - Directement au sein en augmentant le nombre de tétées pour atteindre 8 – 12 par jour, alterner les seins à chaque tétée, compression des seins durant la tétée
    - Et/ou avec le tire-lait pour stimuler la lactation
  - ± compléments de Préparation Pour Nourrissons adaptés à l’âge, le temps d’obtenir une lactation suffisante et une reprise du poids. Penser ensuite à diminuer les PPN pour permettre un AM exclusif, au choix de la mère.

Bibliographie[+]

Bibliographie
￪1	Duclaut C, Duranton B. Séries narratives de la littérature autour des troubles de la croissance pondérale chez les enfants de 0-6 mois exclusivement allaités au sein. Thèse de médecine. Saint Etienne; 2020.

Supplémentation vitaminique de l’enfant

Date de dernière modification : avril 12, 2021 Supplémentation vitaminique

Vitamine DVitamine KVitamine AVitamine BVitamine C

Rappel de la physiologie de la vitamine D

La vitamine D est liposoluble et indispensable au métabolisme phosphocalcique
Facteurs de risque de déficit en vitamine D :
- Pigmentation cutanée foncée
- Exposition solaire limitée :
  - Tenue vestimentaire couvrant tout le corps
  - Autres causes de limitation de l’exposition aux UVB
- Apport alimentaire en calcium et/ou en vitamine D insuffisant
  - Pauvreté, malnutrition, régimes alimentaires spéciaux
  - Allaitement maternel exclusif prolongé sans diversification alimentaire appropriée

Pourquoi supplémenter en vitamine D ?

La supplémentation est indispensable :
- À court terme pour :
  - Éviter le rachitisme carentiel ⁽³⁾ Casey C, Slawson DC, Neal LR. VItamin D Supplementation in Infants, Children, and Adolescents. Am Fam Physician. 15 mars 2010;81 :745-8.
  - Éviter l’ostéomalacie⁽⁴⁾Braegger C, Campoy C, Colomb V, Decsi T, Domellof M, Fewtrell M, et al. Vitamin D in the Healthy European Paediatric Population. J Pediatr Gastroenterol Nutr. juin 2013;56:692–701.
  - Privilégier une bonne croissance du nourrisson ⁽⁵⁾ Casey C, Slawson DC, Neal LR. VItamin D Supplementation in Infants, Children, and Adolescents. Am Fam Physician. 15 mars 2010;81 :745-8.
- À long terme, il pourrait il y avoir moins de diabètes de type 1 et d’asthme allergique à l’âge adulte. Des études supplémentaires sont attendues. ⁽⁶⁾ Braegger C, Campoy C, Colomb V, Decsi T, Domellof M, Fewtrell M, et al. Vitamin D in the Healthy European Paediatric Population. J Pediatr Gastroenterol Nutr. juin 2013;56(6):692–701.

Comment supplémenter en vitamine D ?

Supplémentation en vitamine D
	ESPGHAN et NASPGHAN⁽⁹⁾ Munns CF, Shaw N, Kiely M, Specker BL, Thacher TD, Ozono K, et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin Endocrinol Metab. févr 2016;101(2):394‑415. Institut of Medicine⁽¹⁰⁾ Munns CF, Shaw N, Kiely M, Specker BL, Thacher TD, Ozono K, et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin Endocrinol Metab. févr 2016;101(2):394‑415. (Recommandation forte)	Prescrire 2019⁽¹¹⁾ Prescrire. Rachitisme : prévention – L’essentiel sur les soins de premiers choix. Prescrire. 2019;	Société Française de Pédiatrie (2012)⁽¹²⁾ Vidailhet M, Mallet E, Bocquet A. La vitamine D : une vitamine toujours d’actualité chez l’enfant et l’adolescent. Mise au point par le Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie. Arch Pédiatrie. 2012;(19):316‑28.	Société Suisse de Pédiatrie 2017⁽¹³⁾ Netgen. Vitamine D: actualité et recommandations [Internet]. Revue Médicale Suisse. [cité 13 mai 2020]. Disponible ici ⁽¹⁴⁾ Belli D., Bragger C., Lauener R., Fischer-Fumeaux C., and al. Recommandations pour l’alimentation des nourrissons – Commission de nutrition de la Société Suisse de Pédiatrie. 2017. American Academy of Pediatrics⁽¹⁵⁾ Wagner CL, Greer FR. Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics. 1 nov 2008;122(5):1142‑52.
Bébé < 12 mois	400 UI / j quel que soit le mode d’alimentation	400 UI/j	Allaitement maternel exclusif : 1000 à 1200 UI/j Lait enrichi en vitamine D : 600 à 800 UI/j* Lait de vache non enrichi en vitamine D : 1000 à 1200 UI/j	400 UI/j
Au-delà de 12 mois	Supplémentation de 600 UI/j nécessaire seulement pour certaines populations (Recommandation forte) : Enfants avec un antécédent de déficit en vitamine D symptomatique nécessitant un traitement Enfants et adulte avec un risque élevé de déficit en vitamine D ⁽¹⁶⁾ Munns CF, Shaw N, Kiely M, Specker BL, Thacher TD, Ozono K, et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin Endocrinol Metab. févr 2016;101(2):394‑415.	Au-delà d’un an jusqu’à 5 ans puis 10 ans à la fin de la puberté : 600 à 800 UI/j ou une dose de 80 000 à 100 000UI tous les 3 mois Chez les enfants à peau très pigmentée ou chez les enfants très peu exposés au soleil	De 18 mois à 5 ans puis de 10 ans à la fin de la puberté : Charge trimestrielle en hiver de 80 000 à 100 000 UI (une dose en novembre une en février)
Chez la femme allaitante	Fiche supplémentation vitaminique de la mère allaitante

* Les laits enrichis en vitamine D contiennent en moyenne 400 UI/L de vitamine D⁽¹⁷⁾ Tonson La Tour A, Wilhelm-Bals A, Gonzalez Nguyen Tang E, Girardin E. Le point sur la vitamine D. PAEDIATRICA. 2012;23(4).

La vitamine D dans le commerce

	Nom commercial	Goutte	Ampoule
Vitamine D2 = ergocalciférol	Sterogyl®	1 goutte = 400 UI (200 000UI/100mL)	600 000 UI/1,5 mL
	Uvesterol D®		5000 UI/mL – Arrêt de commercialisation en 2017
	Uvesterol ADEC®	1 pipette (0,3mL) = 30 UI de D2	Vitamine D2, A (90UI/pipette), C, E
Vitamine D3 = Cholécalciférol	Cholécalciférol		100 000 UI/2mL
	Uvedose®		100 000 UI/ 2mL
	ZymaD®	1 goutte = 300 UI (10 000UI/mL)	200 000 UI/2mL ou 50000 UI/2mL ou 80 000 UI /2mL
	Adrigyl®	1 goutte = 333 UI (10 000 UI/mL)
	VItamine D3 BON®		Ampoule de 200 000 UI/1mL
	ZymaDuo® 150UI	4 gouttes = 600UI + 0,25mg fluor
	ZymaDuo® 300 UI	4 gouttes = 1200 UI + 0,25mg fluor
Vitamine D En vente libre	Vitamine D pédiakid®	1000UI/20mL de vitamine D3
Vitamine D En vente libre	Hydrosol Polyvitaminé Pharmadéveloppement ®	1 goutte = 20 UI de vitamine D2	Vitamines A, D2, E, B1, B2, PP, B5, B6, C

Quand faire un dosage en vitamine D ?

Pas de recommandation de dosage de la vitamine D chez le jeune enfant ⁽¹⁸⁾ HAS. Note de cadrage : utilité clinique di dosage de la vitamine D. 2013;42.

Signes de surdosage en vitamine D chez l’enfant < 2 ans

Signes cliniques :
- Signes généraux : asthénie, anorexie, perte de poids
- Nausées, vomissements, troubles du transit
- Polyurie, nycturie
- Sueurs, soif
- Céphalées
Signes biologiques : augmentation de la vitamine D, hypercalcémie et hyperphosphatémie
Complications : néphrocalcinose et insuffisance rénale

Pourquoi supplémenter en vitamine K ?

Indispensable pour prévenir la maladie hémorragique du nouveau-né (MHN), liée à l’immaturité hépatique du nouveau-né et au défaut de transfert placentaire de la vitamine K.
La MHN entraine une chute des facteurs de coagulation II, VII, IX, X ⁽²²⁾ Kneller K. Les vitamines en pédiatrie | A.M.U.B. Rev Médicale Brux [Internet]. 2012 [cité 6 mai 2020]; Disponible ici ⁽²³⁾ Hascoët J-M, Picaud J-C, Lapillonne A, Boithias-Guerot C, Bolot P, Saliba E, et al. Vitamine K chez le nouveau-né : mise à jour des recommandations. Wwwem-Premiumcomdatarevues0929693Xv24i9S0929693X17302543 [Internet]. 30 août 2017 [cité 14 avr 2020]; Disponible ici
La vitamine K a également un rôle dans l’homéostasie du calcium.
Facteurs de risque de MHN :

Médicament chez la mère perturbant le métabolisme de la vitamine K
Asphyxie périnatale
Cholestase
Jeûne prolongé

Comment supplémenter en vitamine K ?

3 doses chez l’enfant né à terme, quel que soit le mode d’alimentation :

	Dans les deux heures suivant la naissance	Entre J3-J4, sortie maternité	A 1 mois de vie
Nouveau-né à terme sans facteur de risque de MHN	2 mg PO	2 mg PO	2 mg PO Non obligatoire en cas de Préparation Pour Nourrissons
Nouveau-né avec facteur de risque de MHN	2 mg PO Ou 1 mg IVL	2 mg PO ou 1 mg IM ou IVL	2 mg PO Ou 1 mg IM ou IVL

⁽²⁴⁾ Mihatsch WA, Braegger C, Bronsky J, Campoy C, Domellöf M, Fewtrell M, et al. Prevention of Vitamin K Deficiency Bleeding in Newborn Infants: A Position Paper by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. juill 2016;63(1):123–129.

Pas de supplémentation recommandée en France

⁽²⁵⁾ La supplémentation en vitamine A pour les nourrissons âgés de 1 à 6 mois pour la prévention des décès et des maladies [Internet]. [cité 13 mai 2020]. Disponible ici ⁽²⁶⁾OMS | Supplémentation en vitamine A chez les nourrissons de 1 à 5 mois [Internet]. WHO. World Health Organization; [cité 6 mai 2020]. Disponible ici

Pas de supplémentation recommandée en France
Déficit retrouvé en cas d’alcoolisme chronique ou de grande dénutrition

⁽²⁷⁾ Kneller K. Les vitamines en pédiatrie | A.M.U.B. Rev Médicale Brux [Internet]. 2012 [cité 6 mai 2020]; Disponible ici

Pas de supplémentation recommandée en France

⁽²⁸⁾ Kneller K. Les vitamines en pédiatrie | A.M.U.B. Rev Médicale Brux [Internet]. 2012 [cité 6 mai 2020]; Disponible ici

Bibliographie[+]

Bibliographie
￪1, ￪7, ￪13	Netgen. Vitamine D: actualité et recommandations [Internet]. Revue Médicale Suisse. [cité 13 mai 2020]. Disponible ici
￪2, ￪8	Souberbielle J-C. La vitamine D: de la physiologie à la pratique. :5.
￪3, ￪5, ￪20	Casey C, Slawson DC, Neal LR. VItamin D Supplementation in Infants, Children, and Adolescents. Am Fam Physician. 15 mars 2010;81 :745-8.
￪4	Braegger C, Campoy C, Colomb V, Decsi T, Domellof M, Fewtrell M, et al. Vitamin D in the Healthy European Paediatric Population. J Pediatr Gastroenterol Nutr. juin 2013;56:692–701.
￪6	Braegger C, Campoy C, Colomb V, Decsi T, Domellof M, Fewtrell M, et al. Vitamin D in the Healthy European Paediatric Population. J Pediatr Gastroenterol Nutr. juin 2013;56(6):692–701.
￪9, ￪10, ￪16	Munns CF, Shaw N, Kiely M, Specker BL, Thacher TD, Ozono K, et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin Endocrinol Metab. févr 2016;101(2):394‑415.
￪11	Prescrire. Rachitisme : prévention – L’essentiel sur les soins de premiers choix. Prescrire. 2019;
￪12	Vidailhet M, Mallet E, Bocquet A. La vitamine D : une vitamine toujours d’actualité chez l’enfant et l’adolescent. Mise au point par le Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie. Arch Pédiatrie. 2012;(19):316‑28.
￪14	Belli D., Bragger C., Lauener R., Fischer-Fumeaux C., and al. Recommandations pour l’alimentation des nourrissons – Commission de nutrition de la Société Suisse de Pédiatrie. 2017.
￪15	Wagner CL, Greer FR. Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics. 1 nov 2008;122(5):1142‑52.
￪17	Tonson La Tour A, Wilhelm-Bals A, Gonzalez Nguyen Tang E, Girardin E. Le point sur la vitamine D. PAEDIATRICA. 2012;23(4).
￪18, ￪21	HAS. Note de cadrage : utilité clinique di dosage de la vitamine D. 2013;42.
￪19	Vidailhet M, Mallet E, Bocquet A, Bresson J-L, Briend A, Chouraqui J-P, et al. Vitamin D: Still a topical matter in children and adolescents. A position paper by the Committee on Nutrition of the French Society of Paediatrics. Arch Pédiatrie. 1 mars 2012;19(3):316-28.
￪22, ￪27, ￪28	Kneller K. Les vitamines en pédiatrie \| A.M.U.B. Rev Médicale Brux [Internet]. 2012 [cité 6 mai 2020]; Disponible ici
￪23	Hascoët J-M, Picaud J-C, Lapillonne A, Boithias-Guerot C, Bolot P, Saliba E, et al. Vitamine K chez le nouveau-né : mise à jour des recommandations. Wwwem-Premiumcomdatarevues0929693Xv24i9S0929693X17302543 [Internet]. 30 août 2017 [cité 14 avr 2020]; Disponible ici
￪24	Mihatsch WA, Braegger C, Bronsky J, Campoy C, Domellöf M, Fewtrell M, et al. Prevention of Vitamin K Deficiency Bleeding in Newborn Infants: A Position Paper by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. juill 2016;63(1):123–129.
￪25	La supplémentation en vitamine A pour les nourrissons âgés de 1 à 6 mois pour la prévention des décès et des maladies [Internet]. [cité 13 mai 2020]. Disponible ici
￪26	OMS \| Supplémentation en vitamine A chez les nourrissons de 1 à 5 mois [Internet]. WHO. World Health Organization; [cité 6 mai 2020]. Disponible ici

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