Reflux gastro-œsophagien

StratégieRGO compliquéSignes d'alarmeRéflexe d’éjection fortMesures hygiéno-diététiquesMédicaments recommandés

Devant un tableau de RGOReflux gastro oesophagien chez l’enfant, on peut proposer le raisonnement suivant :

On parle de RGOReflux gastro oesophagien compliqué lorsqu’il est associé à un ou plusieurs des signes suivants :

Signes généraux Refus d’alimentation Douleur Inconfort, irritabilité Cassure de la courbe de croissance	Signes extra-digestifs Asthme Wheezing, stridor, toux Érosion dentaire OMAOtite moyenne aiguë récurrentes Pneumopathies d’inhalation à répétition
Signes digestifs Syndrome de Sandifer = posture cervicale dystonique Dysphagie Œsophagite

La présence d’un ou de ces signes d’alarme doit faire reconsidérer le diagnostic en urgence. Un avis spécialisé est nécessaire.

Signes généraux
- Perte de poids
- Léthargie
- Fièvre
- Irritabilité/ douleur excessive
- Dysurie

Signes digestifs
- Début des régurgitations / vomissements après 6 mois ou persistances > 12 – 18 mois
- Vomissements violents persistants (sténose du pylore – jusqu’à 2 mois)
- Vomissements nocturnes (HTICHypertension intracrânienne)
- Vomissements bilieux (maladie de Hirschsprung, atrésie et sténoses intestinales, malrotation avec ou sans volvulus)
- Diarrhée chronique : allergie alimentaire
- Rectorragie (maladie inflammatoire, infection bactérienne, allergie alimentaire)
- Distension abdominale

Signes extra-digestifs
- Bombement de la fontanelle / augmentation rapide du périmètre crânien
- Macrocéphalie / microcéphalie

Définition

Le réflexe d’éjection fort (REFRéflexe d’éjection fort) est une entitée qui a été décrite initialement dans un contexte d’hyperlactation. Plusieurs consultants en lactation ont aussi rencontré cette problématique hors contexte d’hyperlactation.
Ici, n’est abordé que le REFRéflexe d’éjection fort sans hyperlactation.
C’est un “flot de lait abondant et puissant” qui arrive dans la cavité buccale de l’enfant.
Le reflux s’améliore avec les mesures simples positionnelles et de lutte contre le flot de lait “trop fort, trop abondant”.

Diagnostic clinique

Chez l’enfant :
- Le comportement de l’enfant pendant la tétée peut faire suspecter un REFRéflexe d’éjection fort sans hyperlactation :
  - “Dès que le lait arrive en abondance, le bébé va s’agiter, tousser, déglutir bruyamment et parfois lâcher le sein en hurlant de frustration”.
  - D’autres enfants vont “s’accommoder en entrouvant la bouche et faire couler le lait excédentaire”
- Peut avoir un reflux extériorisé et abondant entre les tétées
- A une croissance harmonieuse
Chez la mère :
- L’aspect des mamelons peut-être est pincé en fin de tétées, témoignant d’une accommodation de l’enfant à diminuer le flot de lait
- A un jet de lait puissant en force et en distance « sein-sol », si la mère exprime son lait manuellement en position debout ou assise

Traitement

Lutter contre la force du jet de lait
- Position semi-assise – l’enfant sur le ventre de sa mère
- Position allongée
Exprimer les jets “trop forts”
- Avant la tétée : expression manuelle des jets trop forts
- Interruption de la tétée quand l’enfant commence à boire à toute vitesse avant qu’il ne tousse
Parfois utilisation de protège-mamelons si les mesures précédentes ne sont pas suffisantes

Abstention thérapeutique
Réassurance parentale : symptômes classiques chez le nourrisson < 1 an, immaturité physiologique du sphincter inférieur de l’œsophage
Encourager la poursuite de l’allaitement maternel
Conseils pour limiter le reflux :
- Allaitement maternel à la demande
- Privilégier les tétées en position semi-assise (« position du transat »), surtout si réflexe d’éjection fort associé
- Pauses pendant les tétées, rôt
- Éviter la pression abdominale après la tétée, les massages abdominaux. Ne pas trop serrer les couches.
- Tenir l’enfant bien droit après la tétée
- En cas d’utilisation de biberon :
  - Ralentir le flux de la tétine
  - Si allaitement mixte : proposer une Préparation Pour Nourrissons en formule épaissie
  - Si lait maternel : proposer de petite quantité et plus souvent
Éviter le tabagisme passif

Médicaments recommandés : Base de données publique des médicaments ⁽³⁾ Ministère des Solidarité, de la Famille et de la Santé. Base de données publique des médicaments [Internet]. 2021 [cité 23 mars 2021]. Disponible ici

Traitement	Posologie	Événements indésirables	Contre-indications
Inhibiteur de la pompe à protons (IPPInhibiteur de la pompe à protons)	1 à 2 mg/kg/j	Céphalée, douleur abdominale, diarrhée, nausée, Hyponatrémie Réaction d’hypersensibilité Insomnie, vertiges, sécheresse buccale, paresthésie, somnolence Effet rebond à l’arrêt	Hypersensibilité à une substance active
Alginates	1 à 2 mg/kg/j à répartir avant ou après chaque repas	Hypercalcémie si usage prolongé Néphrolithiase et insuffisance rénale Réaction d’hypersensibilité Constipation, nausée, , diarrhée, occlusion, flatulence, distension abdominale En cas de surdosage : risque de bézoard	Insuffisance rénale Hypersensibilité à une substance active

Messages forts

Définition
- Passage du contenu gastrique dans l’œsophage avec ou sans régurgitations et/ou vomissements
- Pas d’effet du lait maternel sur le reflux gastro-œsophagien clairement mis en évidence
- A différencier : régurgitations physiologiques, RGOReflux gastro oesophagien compliqué, reflux associé aux « drapeaux rouges »
Traitement
- Régurgitations physiologiques
  - Abstention thérapeutique
  - Réassurance parentale
  - Mesures hygiéno-diététiques
- RGOReflux gastro oesophagien compliqué
  - Éliminer un autre diagnostic : si « drapeaux rouges » présents = URGENCE, avis spécialisé
  - Suspecter une APLV, en l’absence de « drapeaux rouges ». Y associer les mesures hygiéno-diététiques
  - En l’absence d’amélioration, avis gastro-pédiatre
  - Envisager introduction d’alginates ou IPPInhibiteur de la pompe à protons
Ne pas oublier
- Réévaluer régulièrement les mesures entreprises
- Savoir rechercher un réflexe d’éjection fort associé
- Prokinétique contre-indiqué

Reflux gastro-œsophagien

Bibliographie[+]

Bibliographie
￪1	Van Veldhuizen-Staas CG. Overabundant milk supply: an alternative way to intervene by full drainage and block feeding. Int Breastfeed J. 2007;2(1):11.
￪2	Courdent M. AA 104 : Trop de lait, trop vite, trop fort [Internet]. Disponible ici
￪3	Ministère des Solidarité, de la Famille et de la Santé. Base de données publique des médicaments [Internet]. 2021 [cité 23 mars 2021]. Disponible ici
￪4	Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, Cabana M, DiLorenzo C, Gottrand F, et alAnesthésie locale. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. mars 2018;66(3):516‑54.
￪5	Yourkavitch J, Zadrozny S, Flax V. Reflux Incidence among Exclusively Breast Milk Fed Infants: Differences of Feeding at Breast versus Pumped Milk. Children. 14 oct 2016;3(4):18.

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