Place des Préparations Pour Nourrissons

Comparaison : lait maternel - PPN – lait de vacheIndications des PPNComment prescrire une PPN ?Quelle PPN proposer ?Ressources

	LAIT MATERNEL	PPNPréparation Pour Nourrissons ⁽¹⁾ La commission européenne. Règlement délégué (UE) 2016/127 de la Commission du 25 septembre 2015 complétant le règlement (UE) n° 609/2013 du Parlement européen et du Conseil en ce qui concerne les exigences spécifiques en matière de composition et d’information applicables aux préparations pour nourrissons et aux préparations de suite et les exigences portant sur les informations relatives à l’alimentation des nourrissons et des enfants en bas âge (Texte présentant de l’intérêt pour l’EEE) [Internet]. JO L 25 du 2.2.2016 p. 1–29. Disponible ici	LAIT DE VACHE ⁽²⁾ Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments. Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents – Livret d’accompagnement destinés aux professionnels de santé. 2004.
Protéines	Peu : 0,8 à 1,2 g/100ml de lait avec : 40% de caséine (protéine non soluble) 60% de protéines du lactosérum (protéines solubles) dont les Immunoglobulines Un apport protéique faible limite le rebond d’adiposité précoce et diminue le risque d’obésité à long terme. Pourcentage élevé de protéines solubles contribuant à une meilleure vidange gastrique. Rôle anti infectieux des immunoglobulines.	En plus grande quantité : 1,36 g/100ml en moyenne. Les taux de caséine et de protéines du lactosérum sont variables. Absence d’immunoglobuline.	En plus grande quantité : 3,4 g/100ml avec : 82% de caséine 18% de protéines du lactosérum Absence d’immunoglobuline
Lipides	3,5 g/100ml avec présence d’une lipase dépendante permettant une meilleure digestibilité. Riche en cholestérol. Présence naturelle d’acides gras essentiel, dont l’acide docosahexaénoïque (DHAAcide docosahexaénoïque), un acide gras polyinsaturé de la famille des omégas 3, qui intervient au niveau du développement cérébral.	Enrichi en acides gras essentiels par rapport au lait de vache. Peu de cholestérol. Obligation récente d’enrichir en acide docosahexaénoïque (DHAAcide docosahexaénoïque).	La teneur dépend en fonction du type de lait : entier, écrémé ou demi-écrémé. La teneur en lipides dans le lait entier est proche de celle du lait maternel (mais moins bonne digestibilité, coefficient d’absorption des graisses inférieur et pauvre en acide gras essentiels).
Glucides	7,5 g/100ml de lait avec 6,3g de lactose et 1,2 g d’oligossacharides. Les oligosaccharides constituent des prébiotiques. Ils jouent un rôle dans la mise en place de l’écosystème bactérien colique. Protection contre les infections.	Glucides (de 5,4 à 8,4 g/100ml) tels que lactose, maltose, saccharose, fructose Parfois amidon en épaississant	Quasiment exclusivement du lactose
Azote et sels minéraux	Faible teneur (2,5 g/L), qui limite la charge osmolaire rénale	Réduction du taux de sels minéraux par rapport au lait de vache mais reste supérieur au lait maternel	Riche en sodium
Fer	Très faible concentration mais excellente biodisponibilité	Enrichi en fer	Pauvre en fer
Vitamines K et D	Vitamine K : apport insuffisant La vitamine D est également insuffisante	Enrichi en vitamine K et D Cependant, une supplémentation en vitamine D reste nécessaire (à un dosage inférieur par rapport aux nourrissons allaités)
Densité calorique	Faible	Plus élevée	Dépend de s’il s’agit de lait entier ou écrémé. Moins riche que les PPNPréparation Pour Nourrissons.
Variabilité	Le lait varie pour s’adapter aux besoins de l’enfant : au cours de la tétée (s’enrichit en graisses et en micelles de caséine quand le sein se vide), au cours de la journée et au fil des mois	Stable dans le temps	Stable dans le temps, les différences sont entre lait entier, demi-écrémé ou écrémé
Autres	Hormones, Facteurs de croissance, Cellules immunocompétentes, Cytokines, Flore bactérienne lactée	Absent	Absent

Indications médicales aux Préparations Pour Nourrissons ⁽³⁾ Kellams A, Harrel C, Omage S, Gregory C, Rosen-Carole C, the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #3: Supplementary Feedings in the Healthy Term Breastfed Neonate, Revised 2017. Breastfeeding Medicine. mai 2017;12(4):188‑98. ⁽⁴⁾ Duclos Camille et Duranton Betty. Série de revues narratives de la littérature autour des troubles de la croissance pondérale chez les bébées de 0 à 6 mois exclusivement allaités au sein [Thèse de médecine]. 2020.

Nourrisson

Mère

Hypoglycémie documentée
Signes cliniques et/ou biologiques de déshydratation
Perte de poids de corps de plus de 8 à 10 % ou poids inférieur au 3ème percentile pour l’âge
Moins de 4 selles au 4ème jour de vie, persistance de selles méconiales au 5ème jour de vie
Hyperbilirubinémie
Pathologies métaboliques nécessitant un apport en micronutriments particulier
Galactosémie congénitale

Retard de sécrétion initiale du lait (plus de 120 h après l’accouchement) et prise inadéquate par l’enfant
Insuffisance de lait primaire
Prise de médicament nécessaire et incompatible avec l’allaitement
Séparation temporaire de la mère et de son enfant, avec impossibilité de tirer son lait
Douleur intolérable lors de l’allaitement
Certaines pathologies chroniques infectieuses

Autres raisons d’usage des PPN, non médicales

Choix libre et éclairé de ne pas allaiter
Choix de la mère pour un allaitement mixte
- Pour un allaitement mixte réussi, l’allaitement maternel exclusif doit être maintenu jusqu’à la mise en place d’une lactation satisfaisante (au moins 1 mois)
- Informer la mère de l’éventualité d’un sevrage plus précoce en lien avec une baisse de production de lait
Sevrage

L’administration de PPN est à proposer de manière à contribuer à préserver l’allaitement :

Indication médicalement justifiée
La mère exprime son lait à chaque complément de PPNPréparation Pour Nourrissons donné
En limitant le volume au juste nécessaire. A ce jour, il n’y a pas de données concernant la quantité de PPNPréparation Pour Nourrissons à apporter en complément après 4 jours de vie, ni de sa fréquence d’administration
En évitant les tétines, qui diminuent l’accès au sein
En évitant les protège-mamelons, qui diminuent la vidange complète du sein et sembleraient aussi diminuer l’effet stimulant de la succion sur la lactation
Dès l’introduction de compléments de PPNPréparation Pour Nourrissons, il est utile de parler de sa décroissance et de son arrêt, souvent source de stress pour les parents et le professionnel de santé

Les parents sont informés des bénéfices et risques connus liés à l’alimentation de leur enfant, pour un choix libre et éclairé, en particulier dans le choix d’un allaitement mixte.

	Bénéfices	Risques
Lait maternel	Substances bioactives avec de nombreux composants apportant des bénéfices sur le court, moyen et long terme	Rare
Compléments de PPNPréparation Pour Nourrissons	Aide à la croissance staturo-pondérale (en l’absence d’AMAllaitement maternel ou en complément). Apport glucidique, protéique, calorique et vitaminique s’approchant du lait maternel. Contrôle strict de sa composition.	Risque majoré d’allergie aux protéines de lait de vache Insuffisance de lait maternel Arrêt précoce de l’AMAllaitement maternel (et des bénéfices associés) Composition moins riche et variée que le lait maternel Risque de préférence de la technique de succion avec la tétine/cuillère/tasse par rapport au sein

PPN à conseiller

Préparation/Lait pour nourrissons (anciennement lait 1er âge)	Avant l’âge de 4-6 mois, date de début de la diversification
Préparation/Lait de suite (anciennement lait 2e âge)	A partir de la diversification alimentaire (à partir de 4 à 6 mois)
Aliments lactés pour enfant en bas âge (lait de croissance)	A partir de 12 mois
Lait hypoallergénique	En théorie, jusqu’à l’âge de la diversification, en cas de terrain d’atopie familiale ⁽⁵⁾ La consommation de préparations infantiles hypoallergéniques n’est pas associée à un moindre risque d’allergies chez les nourrissons [Internet]. Salle de presse \| InsermInstitut national de la santé et de la recherche médicale. 2019 [cité 6 déc 2020]. Disponible ici . Des études sont en cours pour évaluer son utilité ou non dans cette indication.
Lait anti-reflux	En cas de régurgitations importantes
Lait avec épaississant caroube	En cas de régurgitation et d’une tendance à la constipation.
Lait avec épaississant amidon	En cas de régurgitation et chez les enfants affamés (l’épaississant permet une plus grande sensation de satiété).
Hydrolysat de protéines de lait de vache	En 1ère intention en cas d’allergie aux protéines de lait de vache (APLV)
Formule d’acides aminés	En cas de persistances des signes d’APLV malgré l’hydrolysat

Lait de vache : à éviter

Avant 1 an :

Exclusivement : A éviter.
- Non adapté aux nourrissons : composition du lait de vache trop éloignée du lait maternel
- Nourrir un nourrisson, surtout avant l’âge de 6 mois, exclusivement au lait de vache l’expose à des carences nutritionnelles graves et à des troubles digestifs
En supplément du lait artificiel : Possible
- Liquide : de préférence bouilli jusqu’à l’âge de 1 an
- Les laitages peuvent être introduits, sous forme pasteurisée et adaptée aux nourrissons (riches en acides gras essentiels, fer et vitamines), à partir de 4 à 6 mois ⁽⁶⁾ Sophie BACCONIN. Réalisation d’une fiche pratique concernant les modalités de la diversification alimentaire chez l’enfant en bonne santé en France selon la méthode proposée par la Haute Autorité de Santé [Thèse de médecine]. Saint Etienne; 2019.

Après 1 an ⁽⁷⁾ Hojsak I, Bronsky J, Campoy C, Domellöf M, Embleton N, Fidler Mis N, et al. Young Child Formula: A Position Paper by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. janv 2018;66(1):177‑85.

Un apport lacté exclusif de lait de vache est possible, si une alimentation diversifiée et adaptée est proposée à côté. Il faut un apport minimum de 250 ml de lait entre 1 et 3 ans.
Les préparations lactées pour enfants en bas âge (lait de croissance) permettent toutefois un meilleur apport en fer, en vitamine D, en acides gras polyinsaturés et permettent de diminuer l’apport en protéines.

Jus de soja / riz / autres végétaux : à proscrire

Inadaptés aux besoins d’un nourrisson, entraînant une insuffisance d’apport, des carences, voire le décès de l’enfant en cas d’utilisation exclusive et prolongée.

Préparation d’un biberon

Messages forts

Lait maternel
- Chaque femme est capable de produire un lait maternel de bonne qualité
Préparations Pour Nourrissons
- Prévention de l’APLVAllergie aux protéines de lait de vache : Privilégier le lait hypoallergénique si terrain d’atopie familiale
- Usage raisonné des PPNPréparation Pour Nourrissons. Penser à les arrêter progressivement et sous surveillance clinique si le choix de la mère est d’allaiter son enfant
- “Laits” à proscrire : boissons végétales et tous les jus sortant des règlementations officielles
Ne pas oublier

Plus il y a de lait artificiel donné, moins il y a de production du lait maternel en l’absence de stimulation.
L’inverse est vrai aussi : moins on donne du lait artificiel, plus la mère est en mesure de produire du lait (si les conditions d’un bon allaitement sont respectées et si la mère a un contexte hormonal favorable).

Place des Préparations Pour Nourrissons

Bibliographie[+]

Bibliographie
￪1	La commission européenne. Règlement délégué (UE) 2016/127 de la Commission du 25 septembre 2015 complétant le règlement (UE) n° 609/2013 du Parlement européen et du Conseil en ce qui concerne les exigences spécifiques en matière de composition et d’information applicables aux préparations pour nourrissons et aux préparations de suite et les exigences portant sur les informations relatives à l’alimentation des nourrissons et des enfants en bas âge (Texte présentant de l’intérêt pour l’EEE) [Internet]. JO L 25 du 2.2.2016 p. 1–29. Disponible ici
￪2	Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments. Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents – Livret d’accompagnement destinés aux professionnels de santé. 2004.
￪3	Kellams A, Harrel C, Omage S, Gregory C, Rosen-Carole C, the Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #3: Supplementary Feedings in the Healthy Term Breastfed Neonate, Revised 2017. Breastfeeding Medicine. mai 2017;12(4):188‑98.
￪4	Duclos Camille et Duranton Betty. Série de revues narratives de la littérature autour des troubles de la croissance pondérale chez les bébées de 0 à 6 mois exclusivement allaités au sein [Thèse de médecine]. 2020.
￪5	La consommation de préparations infantiles hypoallergéniques n’est pas associée à un moindre risque d’allergies chez les nourrissons [Internet]. Salle de presse \| InsermInstitut national de la santé et de la recherche médicale. 2019 [cité 6 déc 2020]. Disponible ici
￪6	Sophie BACCONIN. Réalisation d’une fiche pratique concernant les modalités de la diversification alimentaire chez l’enfant en bonne santé en France selon la méthode proposée par la Haute Autorité de Santé [Thèse de médecine]. Saint Etienne; 2019.
￪7, ￪8	Hojsak I, Bronsky J, Campoy C, Domellöf M, Embleton N, Fidler Mis N, et alAnesthésie locale. Young Child Formula: A Position Paper by the ESPGHANThe European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatol... Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. janv 2018;66(1):177‑85.
￪9	Ghisolfi J, Vidailhet M, Fantino M, Bocquet A, Bresson J-L, Briend A, et alAnesthésie locale. Lait de vache ou lait de croissance : quel lait recommander pour les enfants en bas âge (1–3 ans) ? Archives de Pédiatrie. avr 2011;18(4):355‑8.
￪10	Bocquet A, Turck D, Briend A, Chouraqui JP, Darmaun D, Dupont C, et alAnesthésie locale. Les préparations pour nourrissons dénommées « en relais de l’allaitement maternel » sont-elles utiles ? Archives de Pédiatrie. déc 2015;22(12):1213‑6.
￪11	M. Robert Unité de Nutrition et Métabolisme, H.U.E.R.F. L’alimentation du nourrisson. Rev Med Brux. 2012;(33):328‑33.
￪12	Anses. Avis de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation de l’environnement et du travail relatif aux risques liés à l’utilisation de boissons autres que le lait maternel et les substituts du lait maternel dans l’alimentation des nourrissons de la naissance à 1 an. 2013.

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