Insuffisance de lait

StratégieIL vraieFausse ILSignes d’alarmeIL secondaire par mauvais transfert de laitIL primaire

Devant une suspicion d’insuffisance de lait, on peut proposer le raisonnement suivant :

Diagnostic positif

Chez l’enfant :
- Une croissance pondérale non harmonieuse
  - Stagnation du poids de l’enfant
  - Cinétique de prise du poids < 20 g /jour ou < 150 g /semaine ou bien < 500 g /mois
  - Poids de naissance non repris entre J10 et J15
- Absence de selles pluriquotidiennes ou selles moins fréquentes depuis 24-48h, avant l’âge de 6 semaines
- Moins de 5 couches mouillées par jour
- Nourrisson somnolent au sein, agité et/ou pleurs
Chez la mère :
- Seins très souples
- Et/ ou au contraire complications de l’AMAllaitement maternel qui perdurent (engorgement, mastite, abcès du sein, autres)
- « Impression de ne pas avoir assez de lait »

Diagnostic étiologique

2 types d’IL vraie :

IL primaire (rare) : d’origine pré-glandulaire ou glandulaire
IL secondaire (fréquent) : par mauvais transfert de lait

Définition

Il s’agit de croyance erronée sans signe clinique objectif de la part de la mère/entourage et/ou du clinicien.

Souvent évoquée devant des pleurs inexpliqués du nourrisson qui a une croissance staturo-pondérale harmonieuse, dans un contexte de stress maternel/de l’entourage.

Le maintien de cette croyance peut réellement aboutir à une conduite de l’AMAllaitement maternel inadaptée (en limitant l’accès au sein par l’introduction de PPNPréparation Pour Nourrissons et/ou de tétine) pouvant conduire par la suite à une IL vraie.

Diagnostic clinique

Impression de la mère (ou du clinicien) de « ne pas avoir assez de lait » ou « d’avoir un lait non nourrissant »
ET croissance staturo-pondérale harmonieuse
- Absence de stagnation du poids de l’enfant
- Cinétique de prise du poids d’au moins 20 g /jour ou d’au moins 150 g /semaine ou bien d’au moins 500 g/mois
- Poids de naissance repris entre J10 et J15
ET selles pluriquotidiennes avant l’âge de 6 semaines
ET Présence d’au moins 5 couches mouillées par jour
ET enfant éveillé qui déglutit régulièrement pendant les tétées
ET absence de signe de déshydratation

Prise en charge

Réassurance de la mère sur sa capacité à nourrir son enfant
Éviter de donner en complément des Préparations Pour Nourrissons :
- Ils limitent l’accès au sein et diminuent la production de lait qui est stimulée par la succion
- Possibilité d’en proposer ponctuellement lorsque l’allaitement est bien installé (au-delà de 4 à 6 semaines) si besoin
- Ils augmentent le risque d’allergie aux protéines de lait de vache
Eviter les tétines / sucettes : elles interfèrent avec une tétée au sein efficace, masquent les signes de « faim »
Soutien et encouragement à poursuivre l’allaitement, au choix de la mère

A noter

La perte de poids à la naissance est physiologique mais ne doit pas dépasser 7% du poids de naissance.

Se poser la question d’une insuffisance de lait du nouveau-né :

S’il continue à perdre du poids à J4
Ou s’il n’en reprend pas à J5
Ou s’il n’a pas repris son poids de naissance entre J10 et J15

Diagnostic

Chez l’enfant : signes évoquant une déshydratation hypernatrémique (rare)

Absence de selles (enfant < 6 semaines de vie)> 48 – 72h
Perte de poids supérieure à 10% du poids du corps
Fièvre, ictère, sécheresse de la muqueuse buccale
Léthargie / faibles cris ou faible diurèse

Chez la mère : seins très souples ou au contraire complications de l’AMAllaitement maternel qui perdurent (engorgement, mastite, abcès du sein, autres)

Prise en charge conseillée

Pour l’enfant : urgence thérapeutique
- Avis spécialisé
- Surveillance hospitalière
Pour la mère :
- Traitement de la cause (engorgement, mastite, abcès, conduite inappropriée de l’AMAllaitement maternel, etc…)
- Soutien psychologique
Pour l’allaitement :
- Relancer la lactation : tire-lait
- Accompagnement par un professionnel de santé compétent en lactation
- Une fois l’enfant hors de danger, si la mère souhaite poursuivre l’AMAllaitement maternel : décroissance progressive des PPNPréparation Pour Nourrissons sous surveillance régulière du poids
Suivi de la mère et de l’enfant
- Surveillance du poids
- S’assurer de la prise correcte du sein et de la compréhension des clés d’un bon allaitement

Le plus fréquent : IL secondaire par mauvais transfert de lait

Prise en charge proposée

1. Nourrir l’enfant ET stimuler la lactation
- En 1ère intention, proposer le lait maternel seul
  - Au sein
    - En augmentant le nombre de tétées au sein (entre 8 et 12 par jour)
    - Proposer les deux seins à chaque tétée : commencer par le 2e sein donné lors de la tétée précédente
  - Sinon donner le lait tiré toutes les 4-6 heures, en vidant complètement les seins
- En 2e intention ou d’emblée si indication médicale à un complément de PPN :
  - Proposer le lait maternel au sein et/ou lait tiré AVEC 1 ou des complément(s) de PPN
  - Chaque complément de PPNPréparation Pour Nourrissons est associé à un 1 tirage de lait maternel : “Quand l’enfant prend un biberon de lait artificiel, la mère tire son lait”
- Les parents sont informés des bénéfices et risques connus liés à l’alimentation de leur enfant, pour un choix libre et éclairé, en particulier dans le choix d’un allaitement mixte
- L’administration de PPNPréparation Pour Nourrissons est à proposer de manière à contribuer à préserver l’allaitement
2. Traiter la/les cause(s)
3. (Ré)Apprendre les clés d’un bon AM
4. Surveiller l’efficacité de la prise en charge (poids/selles)
- S’assurer d’une bonne compréhension des signes d’éveil et des clés d’un bon AMAllaitement maternel
- Réévaluer la prise du sein, la position et l’efficacité de conduite pratique de l’AMAllaitement maternel par un professionnel de santé compétent en lactation
- Réévaluer régulièrement les compléments de PPNPréparation Pour Nourrissons : augmentation, diminution, maintien, arrêt
5. Conseiller : Repos, peau à peau, sevrage tabagique

4 mécanismes d'action

Problème à l’extraction du lait
Accès du sein limité
Problème de remplissage mammaire (IL vraie primaire = cas particulier d’un problème de remplissage mammaire)
Problème à la vidange mammaire

Causes de mauvais transfert de lait

Due à une conduite pratique de l’AM inadaptée :
- Vidange mammaire incomplète :
  - Tétées inefficaces
  - Et/ou durée des tétées brèves ou trop longues
- Extraction du lait incomplète :
  - Mauvaise prise de l’aréole mamelonnaire
  - Problème anatomique (parfois transitoire) : forme/taille du mamelon et petite cavité buccale de l’enfant
- Accès au sein limité :
  - Nombre de tétées insuffisantes ou à heure fixe
  - Non reconnaissance des signes d’éveil de l’enfant
  - Introduction de tétine/sucette
  - Introduction de Préparation Pour Nourrissons sans stimulation de la lactation associée
  - Séparation mère-enfant
Causes liées à l’enfant :
- Trouble du comportement : éveil et réponse aux stimuli insuffisants, agitation
- Trouble de la succion, mauvaise coordination succion/respiration/déglutition
- Pathologie aiguë : rhinite obstructive, etc.
- Pathologie induisant une faible endurance à l’effort (cardiaque, respiratoire, rénale, etc.)
- Anomalies morphologiques (syndrome malformatif, frein de langue court , etc.)
- Prise de médicaments
Causes liées à la mère :
- Etat psychologique (stress, anxiété, asthénie, dépression du post-partum)
- Complications mammaires de l’AMAllaitement maternel : engorgement, mastite, abcès, lésion du mamelon, etc.
- Prise de médicaments : AINSAnti inflammatoire non stéroïdien, oestro-progestatifs, diurétique
- Tabac, alcool
- IL primaire

Prévention

Mise au sein précoce et contact peau à peau
Position et mise au sein correctes du nourrisson (Grade A) : la succion doit être efficace et indolore
Tétée efficace des deux seins en post-partum immédiat puis un seul ou les deux seins, à la demande, allaitement à l’éveil sans attendre que l’enfant pleure, sans durée définie avec vidange complète des seins (Avis d’expert). En post partum, il peut être nécessaire de stimuler l’enfant toutes les 4 heures s’il ne montre pas de signes d’éveil (avis d’expert).

Diagnostic positif

Pas ou peu de production de lait
Rechercher un ATCDAntécédent personnel
- SOPKSyndrome des ovaires polykystiques et/ou dysthyroïdie et/ou IMC > 27 kg/m²
- Présence d’une hypoplasie mammaire congénitale
- ATCDAntécédent chirurgical de réduction mammaire
- Syndrome de Sheehan ou rétention placentaire

Mécanisme : cas particulier d’un mauvais transfert de lait (rare)

Etiologie

L’origine est maternelle

Origine mammaire
- Hypoplasie mammaire congénitale : rarissime. Rechercher des seins non modifiés pendant la grossesse
  A noter, qu’il n’existe pas de corrélation entre la taille des seins et la quantité de lait produite
- Post-chirurgicale : risque majoré si atteinte de la plaque aréolo-mamelonnaire
Origine hormonale
- Déficit en prolactine ou prolactino-résistance (rare)
- Dysthyroïdie (peu documentée, mécanismes inconnus)
- Diabète et insulinorésistance : l’insuline est indispensable au développement alvéolaire et à la lactation
- Dystrophie ovarienne : SOPKSyndrome des ovaires polykystiques, kyste lutéinique de la grossesse
- Obésité
- Rétention placentaire du post-partum
- Insuffisance pituitaire ou Syndrome de Sheehan : y penser dans un contexte d’hémorragie de la délivrance, absence de montée de lait
Autres
- Médicaments et toxiques : œstrogènes, alcaloïdes ergots de seigles (ergotamine, DHEDihydroergotamine), agonistes dopaminergiques (bromocriptine, antiparkinsoniens), pseudo-éphédrine, ISRSInhibiteur sélectif de la recapture de sérotonine
- Le tabagisme
- La malnutrition extrême
- L’âge (> 35ans) : peu documenté

Prévention

Encourager les femmes à essayer d’allaiter en anténatal
Dépistage anténatal des anomalies mammaires et des dysfonctionnements hormonaux. Dépister et prendre en charge les pathologies chroniques
Encourager au sevrage tabagique
Proposer un accompagnement précoce

Traitement

Encourager les femmes à essayer d’allaiter (même dans le cas d’une hypoplasie mammaire congénitale). Surveillance du poids de l’enfant :

Si aucun lait maternel n’est produit : indication aux PPNPréparation Pour Nourrissons
Si lait maternel produit et impossibilité d’augmenter davantage la lactation pour croissance harmonieuse : AMAllaitement maternel mixte (lait maternel et compléments de PPNPréparation Pour Nourrissons)

Traitement de la cause, si possible

⁽¹⁾ Luthi Clémence. Prise en charge de l’hypogalactie en médecine générale : revue de la littérature [Thèse de médecine]. [St Etienne]: Jean Monnet; 2020. ⁽²⁾ Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Allaitement maternel – Mise en oeuvre et poursuite dans les 6 premiers mois de vie de l’enfant. 2002. ⁽³⁾ Haute Autorité de Santé. Favoriser l’allaitement maternel : Processus – Evaluation. juin 2006;1‑55. ⁽⁴⁾ Gremmo-Féger. Allaitement maternel : l’insuffisance de lait est un mythe culturellement construit. (27):45‑59. ⁽⁵⁾ Seema, Patwari AK, Satyanarayana L. Relactation: An Effective Intervention to Promote Exclusive Breastfeeding. Journal of Tropical Pediatrics. 1 août 1997;43(4):213‑6. ⁽⁶⁾ Duclos Camille et Duranton Betty. Série de revues narratives de la littérature autour des troubles de la croissance pondérale chez les bébés de 0 à 6 mois exclusivement allaités au sein [Thèse de médecine]. [St Etienne]: Jean Monnet; 2020.

Messages forts

Une insuffisance de lait (IL) peut être suspectée devant les signes suivants :
- Chez l’enfant :
  - Une croissance pondérale non harmonieuse
  - Absence de selles pluriquotidiennes ou selles moins fréquentes depuis 24-48h, avant l’âge de 6 semaines
- Chez la mère :
  - Des seins très souples
  - Et/ ou au contraire complications de l’AMAllaitement maternel qui perdurent
Fausse insuffisance de lait
- Très fréquent, piège clinique
- Cette croyance peut induire une conduite inadaptée de l’AMAllaitement maternel pouvant donner une IL vraie
Insuffisance de lait secondaire
- Très fréquent
- Par mauvais transfert de lait, le plus souvent sur une conduite inadaptée de l’AM
- Nourrir l’enfant avec le lait maternel (privilégier le sein) ± introduire une PPN
- Stimuler la lactation :
  - En augmentant le nombre de tétée au sein si possible, sinon tirer le lait maternel
  - 1 complément de PPNPréparation Pour Nourrissons donné = 1 tirage de lait maternel à prévoir
- Ré-apprentissage des clés d’un bon allaitement : allaitement à la demande, sans horaire fixe, ni de durée fixe, avec vidange complète du/des seins, tétées efficaces
- Repos et soutien
- Surveillance régulière : poids de l’enfant et réévaluation des PPNPréparation Pour Nourrissons

Insuffisance de lait

Bibliographie[+]

Bibliographie
￪1	Luthi Clémence. Prise en charge de l’hypogalactie en médecine générale : revue de la littérature [Thèse de médecine]. [St Etienne]: Jean Monnet; 2020.
￪2	Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Allaitement maternel – Mise en oeuvre et poursuite dans les 6 premiers mois de vie de l’enfant. 2002.
￪3	Haute Autorité de Santé. Favoriser l’allaitement maternel : Processus – Evaluation. juin 2006;1‑55.
￪4	Gremmo-Féger. Allaitement maternel : l’insuffisance de lait est un mythe culturellement construit. (27):45‑59.
￪5	Seema, Patwari AK, Satyanarayana L. Relactation: An Effective Intervention to Promote Exclusive Breastfeeding. Journal of Tropical Pediatrics. 1 août 1997;43(4):213‑6.
￪6	Duclos Camille et Duranton Betty. Série de revues narratives de la littérature autour des troubles de la croissance pondérale chez les bébés de 0 à 6 mois exclusivement allaités au sein [Thèse de médecine]. [St Etienne]: Jean Monnet; 2020.

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